Pioderma gangrenoso: un caso de tratamiento exitoso con diaminodifenisulfona
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Resumen
Antecedentes
El pioderma gangrenoso es una rara y debilitante enfermedad cutánea inflamatoria que se clasifica como un trastorno neutrofílico. Esta condición se caracteriza por la aparición de úlceras dolorosas y profundas en la piel que tienden a agrandarse y desarrollar un aspecto necrótico similar a una gangrena. A pesar de su nombre, no está relacionado con una infección bacteriana, como sugiere el término "pioderma". Se describen 4 subtipos: ulcerativo (presentación clásica), ampolloso (atípico), pustular y vegetativo.1
Aunque su causa exacta no se comprende completamente, el hecho de que se asocie a enfermedad sistémica autoinmune y el fenómeno de patergia, sugieren una anormalidad inmunológica con una respuesta inflamatoria exagerada y no controlada a estímulos inespecíficos1,9. En personas susceptibles, la respuesta inmunitaria se dirige erróneamente contra los tejidos sanos de la piel, provocando una inflamación excesiva y la formación de úlceras. También se ha sugerido que es secundaria a disfunción de los neutrófilos, ya que hay evidencia de tráfico anormal y alteraciones metabólicas. Además, las gamapatías por IgA pueden alterar la quimiotaxis in vitro, las cuales no son infrecuentes en el pioderma gangrenoso9. Sin embargo, no es claro si estas anormalidades son la causa de la enfermedad o son un epifenómeno. También se ha demostrado sobreexpresión de IL-8 y en xenoinjertos humanos transfectados con IL-8 humana recombinante se ha inducido ulceración similar a la observada en el pioderma gangrenoso9. Se cree que los desencadenantes o perpetuantes de la enfermedad son: predisposición genética, agentes infecciosos aun no definidos y fenómenos parainmunes o paraneoplásicos 9,10.
La prevalencia de esta dermatosis se estima en 3 a 10 casos por millón de habitantes, puede afectar a cualquier grupo de edad con predominio en el sexo femenino entre los 20 y 50 años.4 Más de 50% de los casos están asociados a enfermedades sistémicas: enfermedad inflamatoria intestinal (41%), artritis reumatoide (21%), neoplasias de órganos sólidos (7%), neoplasias hematológicas (6%) y otros desórdenes hematológicos (5%) como gammapatía monoclonal de significado incierto, síndrome mielodisplásico y policitemia vera2. Algunos estudios de prevalencia muestran que la edad es un factor de riesgo importante para la etiología, siendo la causa más importante en menores de 65 años la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en mayores de 65 años los desórdenes hematológicos y neoplásico cobran mayor relevancia.3
Los síntomas de Pioderma gangrenoso pueden ser dolorosos y debilitantes, lo que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico a menudo se basa en la apariencia característica de las lesiones y se confirma mediante biopsias de piel para descartar otras afecciones con síntomas similares.
Cuadro clínico
Se presenta el caso de un paciente masculino de 73 años de edad, con los antecedentes de importancia de Diabetes tipo 2 e hipertension arterial sistemica con adecuado control de las mismas, quien inició su padecimiento actual 45 dias previos a la consulta de primera vez de dermatología, posterior a la aplicación intramuscular de ′′bedoyecta′′ (hidroxocobalamina, tiamina, piridoxina), presentando dermatosis caracterizada por mancha eritematosa inicialmente manejado como eritema fijo pigmentado con cIobetasol y antihistaminico, sin mejoria. En cita de revision posterior a un mes, se encuentra dermatosis Iocalizada a región glutea derecha caracterizada por presencia de dos neoformaciones circulares con bordes elevados y centro atrofico, muy dolorosas, con medidas de 3x3 y 1x1 cm de diametro respectivamente mostradas en figura 1 y 2, motivo por el cual se realiza biopsia de piel con punch 5 mm y se manda a estudio de histopatologia.
Reporte de histopatología
Se describe en figuras 3,4,5 fragmentos de tejido que exhibe ortoqueratosis laminar, epidermis casi totalmente ulcerada, y en el fragmento visible muestra acantosis moderada e irregular con aIargamiento de los procesos interpapilares. En la porción ulcerada la dermis presenta intensa necrosis rodeada por un denso infiltrado de incontables neutrófilos y en la periferia hay vasos dilatados y congestivos con endotelio edematizado rodeados de moderado infiltrado de linfocitos y neutrófilos. EI otro fragmento muestra ortoqueratosis laminada epiteIio con tendencia al aplanamiento de los procesos interpapilares. La dermis superficial contiene un infiItrado perivascular, conformado por Iinfocitos, neutrófilos y eosinófilos, que penetra focalmente aI endoteIio vascular y entremezclandose con eritrocitos extravasados; se identifican zonas de leucocitoclasia. El resto del estroma exhibe escasos anexos. Diagnostico microscopico: COMPATIBLE CON PIODERMA GANGRENOSO EN FASE INICIAL.
Tratamiento MOVER LA SECCIÓN DE TRATAMIENTO A LA DISCUSIÓN
El tratamiento puede ser desafiante y varía según la gravedad del caso, debe realizarse al pioderma gangrenoso y al trastorno sistémico asociado si lo hubiera. Hay descritos tratamientos locales (corticoides intralesionales, peróxido de benzoilo, ciclosporina, tracolimus 0,5 %, mostaza nitrogenada, entre otros) y sistémicos (corticoides, sulfazalacina, sulfapiridina, dapsone, clofazimine, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, tracolimus, micofenolato mofetil).1,5
En estudios que han comparado los resultados del tratamiento con ciclosporina o prednisolona no se han detectado diferencias significativas en la velocidad, tasa de curación, dolor o tiempo hasta la recurrencia después de seis semanas de tratamiento. Por lo tanto, se debe considerar el contexto clínico en el que se utiliza cada fármaco. La ciclosporina puede ser el agente sistémico a elegir en pacientes con obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis, ulceración péptica o antecedentes de enfermedades mentales. Por el contrario, prednisona se ve favorecida sobre ciclosporina en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión y malignidad conocida6.
En cuanto a los agentes biológicos, a pesar de presentar diferentes mecanismos de acción, han demostrado al menos cierto grado de eficacia en la el tratamiento de pioderma gangrenoso. Entre los casos clínicos y series de casos, se recogen diferentes dosis, frecuencias de dosificación, métodos para determinar la eficacia y el tiempo para declarar el éxito o el fracaso del tratamiento, lo que hace que la comparación sea difícil. De todos los agentes biológicos disponibles actualmente, solo infliximab ha sido sometido a un ensayo aleatorio, doble ciego y controlado por placebo, hasta la fecha. Más especificamente, para pacientes con pioderma gangrenoso y enfermedad inflamatoria intestinal concurrentes, infliximab y adalimumab han demostrado altas tasas de curación en comparación con el uso de azatioprina y ciclosporina, que fueron razonablemente eficaces, o con los corticoides, con bajo poder resolutivo a menos que se empezasen a usar a tiempo y en dosis altas7.
Por otro lado, la limpieza de la herida, el uso adecuado de agentes antimicrobianos tópicos (en el contexto de colonización) si está indicado, y un entorno húmedo y el control del edema mediante compresión son esenciales en el manejo de la herida del pioderma gangrenoso.8
Discusión.
Se describe el caso de paciente masculino que se presenta a la consulta privada con dermatosis compatible con pioderma gangrenoso la cual es una enfermedad inusual en la consulta dermatológica, pero su hallazgo puede ser clave para la detección de una enfermedad sistémica principalmente de etiologia autoinmune o neoplasica, mismas que se pueden presentar años posteriores al diagnostico de la dermatosis.
La terapia de inmunosupresión es la base en el manejo del pioderma gangrenoso y los fármacos sistémicos mejor estudiados son los corticoides sistémicos y la ciclosporina A.11 El tratamiento sistémico inicial del esta dermatosis consiste en prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg/día. Suele observarse respuesta si la hay posterior a las 2-4 semanas de iniciado. A partir de ese momento, se recomienda una reducción lenta gradual hasta su suspención. Existen otros inmunosupresores como la diaminodinefilsulfona (dapsona) a dosis de 100-200 mg/día, que actua inhibiendo la migración de los neutrófilos. Se suele asociar a corticoides sistémicos y necesia de controles hematológicos para monitorizar sus efectos secundarios tales como metahemoglobinemia y hemólisis.11,12
Se emplea tratamiento sistemico con prenisona 25 mg via oral en dosis reducción con mejoría parcial y una vez confirmado el diagnostico por estudio de histopatología se agrega diaminodifenilsulfona a dosis de 100 mg via oral al dia, presentando al mes de seguimiento notoria mejoría mostrada en la figura 6. Por todo lo descrito, se puede concluir que el manejo del pioderma gangrenoso resulta aún controversial. Se necesita de tratamientos sistémicos y tópicos asociados, con el uso de la terapia física, y un monitoreo estricto de los efectos secundarios indeseables de los fármacos inmunosupresores. Actualmente el paciente se encuentra en protocolo diagnostico en busca de alguna otra patología asociada descrita.