Recaída de penfigoide ampolloso posterior a la aplicación de la vacuna de virus atenuados contra COVID-19

Resumen

Estimados editores:

El penfigoide bulloso es una enfermedad ampollosa autoinmunitaria caracterizada por autoanticuerpos IgG circulantes contra antígenos de hemidesmosomas de la zona de la membrana basal: las proteínas BP180 y BP230.1 Existen muchos factores desencadenantes conocidos de este trastorno inmunobulloso, como son: la radiación ultravioleta (UV), fármacos, traumatismos y quemaduras.1 También se ha documentado que algunas inmunizaciones, como la vacuna contra la difteria, tos ferina, rabia y poliomielitis, pueden desencadenar la aparición de penfigoide ampolloso; sin embargo, su mecanismo aún no está definido.2 Comunicamos un caso de recaída de PB posterior a la aplicación de vacunas de virus atenuados contra COVID-19.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 90 años de edad con diagnósticos de hipertensión arterial sistémica en tratamiento con felodipino, enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento sintomático con bromuro de ipatropio y ejercicios respiratorios con inspirómetro incentivo, aumento de automatismo supraventricular y ventricular en tratamiento con amiodarona y edema periférico, sin cambio en la terapéutica desde septiembre de 2020. Tenía el antecedente conocido de penfigoide bulloso (anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína negativos) desde los 87 años de edad confirmado por inmunofluorescencia directa que remitió al suspender la administración de furosemida, propranolol y espironolactona; enfermedad que se mantuvo en control sólo con cuidados generales de la piel desde entonces y evitando el reinicio de esos fármacos. Acudió por manifestar ronchas y prurito en la espalda y los muslos que luego desarrollaron ampollas un día después de la aplicación de vacuna de virus atenuados contra SARS-CoV-2: Sinovac.

A la exploración se encontraron en la zona lumbar múltiples placas eritematosas y urticariformes (Figura 1) y en la cara posterior de los muslos bullas tensas de dimensiones no mayores a 4 cm que tendían a confluir, algunas ya erosionadas (Figura 2). El estudio histopatológico del borde de una lesión ampollosa reveló una ampolla subepidérmica con infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos sugerente de penfigoide bulloso (Figura 3). Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 0.75 mg/kg, minociclina 50 mg/día, nicotinamida 250 mg dos veces al día y propionato de clobetasol tópico con alivio evidente de los síntomas y desaparición de las lesiones a partir del quinto día de tratamiento. Figura 4

DISCUSIÓN

El penfigoide bulloso es un trastorno inmunobulloso con formación de autoanticuerpos dirigidos contra los hemidesmosomas BP230 y principalmente la zona no colágena (NC16A) de la proteína transmembranal BP180.3Existen numerosos desencadenantes de la enfermedad, que incluyen radiación ultravioleta, fármacos (principlamente antihipertensivos y diuréticos), traumatismos, radioterapia y quemaduras.1 El desencadenante es capaz de activar una respuesta inmunitaria mediada por células B que activan el complemento vía autoanticuerpos liberando proteasas que ocasionan escisión subepidérmica.3 Se han implicado algunas vacunas como desencadenantes del penfigoide bulloso, que incluyen la vacuna contra tétanos, difteria y tos ferina (Tdap), vacuna contra la enfermedad de Haemophilus influenzae tipo B, hepatitis B, neumococo, influenza porcina y rabia (Cuadro 1).2 El periodo entre la administración de vacunas y la aparición de las lesiones es variable y puede ser de un día a un mes.2 El mecanismo por el cual se induce la enfermedad en respuesta a la vacuna aún no se conoce, pero se ha propuesto como desencadenante la exposición a virus atenuados que estimula la inmunidad humoral con posterior liberación masiva de anticuerpos, activación de células Th17 con liberación de IL-17 o deficiencia de CD25 posterior a la inmunización.2,3,4 La vacuna producida por Sinovac Life Siencies (Beijin), conocida como CoronaVac, contiene un virión SARS-CoV-2 íntegro propagado en células Vero e inactivado con b-propiolactona con coadyuvante de hidróxido de aluminio, es administrada vía intramuscular en dos dosis: día 0 y día 14-28.5 Las vacunas con virus atenuados se incorporan de coadyuvantes (QS21, AS01, MF59 o hidróxido de aluminio), que tienen una función proinflamatoria a través de inducir anticuerpos con múltiples epítopos con unión mejorada a C1q, los cuales podrían ser capaces de activar las proteasas causantes de las ampollas de penfigoide bulloso en pacientes predispuestos.3,6

La asociación temporal entre la administración de la vacuna y la aparición de lesiones ampollosas fue un indicador de que la vacuna con virus atenuados contra COVID-19 podría ser el desencadenante de la recaída en un paciente predispuesto. Debido a la terapéutica con esteroide sistémico y el alto riesgo de recaída se postergó la segunda dosis de vacuna o se propuso cambio de mecanismo de inmunización.