Onicopatía secundaria a capecitabina y taxanos
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Resumen
Sr. Editor,
Quiero comentarle que existen evidencia que varios agentes quimioterapéuticos, incluidos los taxoides, ciclofosfamida, doxorrubicina, 5 –fluoruracilo, vincristina y/o combinaciones de éstos, pueden inducir cambios a nivel ungueal y periungueal. Las alteraciones pueden involucrar la matriz ungueal, lecho ungueal y/o el pliegue ungueal proximal. La mayor parte de estos eventos adversos son de gravedad leve a moderada, pero, si no se manejan adecuadamente, pueden provocar dolor significativo e interferir con las actividades de la vida diaria.1
A continuación, presentamos el caso de un paciente con afectación ungueal secundaria a la toma de capecitabina y docetaxel junto a una revisión bibliográfica.
Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 58 años de edad con antecedentes personales patológico de adenocarcinoma de esófago en el cual se le realizó esofaguectomia total trashiatal y 6 ciclos de quimioterapia con docetaxel (80 mg día 1 y 15), oxaliplatino (130 mg día 1 y 5) y capecitabina 2250 mg, acude a la consulta por presentar lesiones ungueales asintomáticas, de 5 meses de evolución.
Refería que, las alteraciones ungueales comenzaron a manifestarse luego del quinto ciclo de quimioterapia, por el cual la capecitabina fue suspendida por el servicio de oncología y se continuó con las otras dos drogas. Al permanecer con lesiones ungueales fue medicado por su médico tratante con fluconazol 200 mg (2 capsulas semanales) y cefalexina 500 mg (6 capsulas/día por cinco días).
Al examen físico se observa en manos, onicolisis comprometiendo todas las uñas (fig.1) y en pie, hematoma subungueal en ambos hallux y onicolisis en pie izquierdo (fig.2).
Se suspende fluconazol y posteriormente se solicita examen directo y cultivo para estudio micológico, el cual se informa como negativo.
Discusión: Entre los agentes quimioterapéuticos, los taxanos (paclitaxel o docetaxel) se han utilizado como agentes únicos o como terapia combinada. Los taxanos actúan como agentes antimicrotúbulos al promover la polimerización de la tubulina en microtúbulos intracelulares altamente estables, lo que altera la mitosis y la división celular normal, y finalmente conduce a la muerte celular5. Cuando se combina con capecitabina los taxanos aumentan la actividad de la timidina fosforilasa que es una enzima esencial para la activación de capecitabina 1-8. La capecitabina es un carbamato de fluoropirimidina con actividad antineoplásica, un profármaco sistémico administrado por vía oral de 5'-desoxi-5-fluorouridina que se convierte en 5-fluorouracilo y se activa preferentemente en el sitio del tumor3. Ambos medicamentos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de una gran variedad de tumores sólidos.2-5 Entre ellos, el cáncer de esófago8-10, ya que, esta asociación mejora la calidad de vida en comparación con la combinación con otras drogas. 9
Las anormalidades en las uñas son un efecto secundario común de la quimioterapia sistémica.6 La afectación ungueal se debe a los mecanismos de toxicidad directa y al cese de la actividad mitótica de la matriz ungueal2-4. La gravedad de la onicopatía puede depender de la duración y la dosis acumulada de los agentes quimioterapéuticos, así como del componente ungueal involucrado.7
Los efectos adversos y el grado de toxicidad a nivel ungueal de la quimioterapia, han sido clasificado por el Instituto Nacional de Cáncer ¿¿¿DE DONDE?? en el año 2006 (Cuadro 1). Las lesiones de nuestro paciente corresponden al grado II. 11
Los cambios ungueales inducidos por los taxanos se asocian a una alta incidencia, que alcanza hasta el 44%.4
En contrapartida la prevalencia de las afecciones ungueales asociadas a la capecitabina se subestima debido a pocos informes de toxicidad como monoterapia.2-10 Ambos fármacos comparten las mismas afecciones que se detallan en el Cuadro 2. 2-4-5-6-7-12
La aparición de hemorragias en astilla y hematomas subungueales podría explicarse por la trombocitopenia y las anormalidades vasculares inducidas por los citostáticos.4
Nuestro paciente se presentó con hemorragia subungueal y onicolisis.
Además del compromiso ungueal, los taxoides también pueden producir efectos adversos cutáneos, tales como: xerosis, urticaria, prurito, exantema maculopapular, alopecia, síndrome dorsal mano-pie, síndrome palmoplantar mano-pie, erupciones pustulares, cambios pigmentarios, eritema fijo a drogas, lupus eritematoso inducido por fármacos, cambios similares a la esclerodermia y mucositis 5-7. En cuanto la capecitabina, el síndrome mano-pie se presenta en un 50-68 % de los pacientes tratados con dicho fármaco. Otros efectos secundarios menos frecuentes son: hiperpigmentaciones cutáneas localizadas o generalizadas, cambios esclerodermiformes acrales, queratodermias palmoplantares adquiridas y mucositis 2-10-12.
Los tratamientos involucrados son de contención ya que las manifestaciones son dosis dependientes, por lo que a veces se requiere interrupciones transitorias, reducción de la dosis o incluso suspensión de la quimioterapia5-6. Además, se debe tener en cuenta que dicha toxicidad, puede provocar desprendimiento de la lámina ungueal, con riesgo de sobreinfección bacteriana durante el período de neutropenia secundario a la quimioterapia. 7
Conclusión: Actualmente existe mayor comunicación de casos que describen los efectos secundarios en piel y anexos de las drogas antineoplásicas. La constante aparición de nuevos medicamentos nos obliga a conocer dichas manifestaciones para no realizar diagnósticos erróneos ni tratamientos innecesarios como en el caso presentado.
Referencias:
1 Sawada N, Ishikawa T, Fukase Y, Nishida M, Yoshikubo T, Ishitsuka H. Inducción de la actividad de timidina fosforilasa y aumento de la eficacia de capecitabina por taxol / taxotere en xenoinjertos de cáncer humano. Clin Cancer Res. 1998; 4 : 1013–9
2 Vaccaro M, Barbuzza O, Guarneri F, Guarneri B. Toxicidad de uñas y periungueal después de la terapia con capecitabina. Bri J Pharmacol. 2008; 66 (2): 325-326.
3 Stathopoulos GP, Koutantos J, Lazaki H, Rigatos SK, Stathopoulos J, Deliconstantinos G. Capecitabina (Xeloda) como monoterapia en el cáncer avanzado de mama y colorrectal: efectividad y efectos secundarios. Anticancer Res. 2007; 27 : 1653-166
4 Minisini AM, Tosti A, Sobrero AF, Manusutti M, Piraccini BM, Sacco C, Puglisi F. Taxane induced nail changes: incidence, clinical presentation and outcome. Ann oncol. 2003; 14: 333-337.
5 Sibaud V, Lebœuf N, Roche H, Belum V, Gladieff L, Deslandres M et al. Eventos adversos dermatológicos con quimioterapia con taxanos. Ann dermatol vénéréol .2016; 26 (5): 427-443.
6 Sood A, Saraswat N, Verma R, Kumar D, Kumar S. Cambios en las uñas inducidos por agentes quimioterapéuticos.Indian J Dermatol. 2020; 65 (3): 193.
7 Piraccini BM, Alessandrini A. Drug-related nail disease. Clin Dermatol. 2013 Sep-Oct;31(5):618-26. doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.06.013. PMID: 24079591.
8 Lee SJ, Kim S, Kim M, y col. Capecitabina en combinación con cisplatino o paclitaxel semanal como tratamiento de primera línea para el carcinoma de células escamosas esofágicas metastásicas: un estudio aleatorizado de fase II. BMC Cancer . 2015; 15: 693.
9 Korkeila EA, Salminen T, Kallio R, et al. Calidad de vida con docetaxel y capecitabina quincenales en el cáncer gastroesofágico avanzado. Apoyo a la atención del cáncer . 2017; 25 (9): 2771-2777
10 Walko C, Lindley C. Capecitabina: una revisión. Terapéutica clínica. 2005; 27 (1): 23-44.
11 http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/docs/ctcaev3.pdf, p. 16, consultado el 17 de julio de 2020.
12 Chang P, Borjas Leiva CA.Onicopatía por capecitabina .Dermatología CMQ 2009; 7(2) : 141-144