El frotis por escarificado: utilidad en el diagnóstico de histoplasmosis diseminada
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Resumen
Estimados Editores:
La Histoplasmosis diseminada/extrapulmonar puede desarrollarse por reactivación de focos latentes o primoinfección en pacientes inmunocomprometidos en quienes las manifestaciones cutáneas ocurren entre el 11 al 21%.1 El Histoplasma spp. se encuentra en la lista de patógenos fúngicos prioritario de la Organización Mundial de la Salud (OMS), reconociendo la importancia para la salud pública, la carga económica mundial y poca inversión en investigación que acrecienta el desconocimiento existente.2
La técnica de la escarificación ha demostrado ofrecer ventaja sobre las muestras invasivas (aspirados, biopsias, hemocultivos) para la obtención de material suficiente, incluso para ensayos moleculares, con disminución de infecciones iatrogénicas.3,4 Utilizada en el diagnóstico de Leishmaniasis cutánea, es un método poco invasivo, rápido y sencillo de realizar, que conserva mejor la morfología del parásito, cuya sensibilidad aumenta al incrementar el número de muestras llegando al 88% de positividad por sobre 59% de la histología, aunque depende de la experticia del observador. Es recomendado para confirmar el diagnóstico en pacientes con biopsia negativa, pero criterio clínico-epidemiológico para la enfermedad.5
Frotis por escarificado: técnica y utilidad
La técnica se ejecuta previa asepsia y antisepsia, con ayuda de una pinza curva se realiza restricción de la circulación sanguínea hasta quedar pálida y se obtiene la muestra por escarificación de la superficie de la lesión utilizando un bisturí No15 estéril (figura 1 a-c). La compresión de la lesión lleva a una isquemia y aumento de la linfa dérmica, lo que puede mejorar el rendimiento de la prueba. Con el material obtenido en el bisturí se realiza extendido sobre lámina portaobjeto que se tiñe con Giemsa (1d), y se busca observar dentro o fuera de macrófagos las levaduras de Histoplasma spp. (figura 1e-i) lo que permite realizar el diagnóstico de Histoplasmosis diseminada en aproximadamente 30 minutos, favoreciendo el inicio del tratamiento.
La muestra obtenida con la hoja de bisturí también se coloca sobre medios de cultivo para hongos como agar Sabouraud, agar papa dextrosa, agar lactrimel, agar mycosel® y agar cerebro corazón e incubarlos a 28ºC y 37ºC, para el aislamiento del patógeno observándolos cada 5 días hasta visualizar el desarrollo de colonias levaduriformes y filamentosas (que confirman en el dimorfismo térmico), cuyas características fenotípicas macroscópicas y microscópicas (presencia de macro y microconidios) se correspondan con Histoplasma spp. (figura 2), confirmando el diagnóstico micológico.
El diagnóstico puede complementarse con serología por inmunodifusión doble, en donde se podrá detectar la banda ¨h¨ y/o ¨m¨ de identidad antigénica contra un control positivo (comercial o casero estandarizado). La banda ¨h¨ aparecerá más cerca del orificio de anticuerpo, mientras que la banda ¨m¨ estará más cerca del orificio del antígeno. La banda ¨h¨ aparece en infección temprana, la banda ¨h¨ y ¨m¨ simultáneas en enfermedad activa y la banda ¨m¨ enfermedad activa o fase de convalecencia. El resultado definitivo se envía al médico tratante para actualización de diagnóstico definitivo y tratamiento específico.
Fotografías utilizadas con consentimiento informado de los pacientes.
Discusión
La histoplasmosis tiene distribución cosmopolita siendo descrito casos en más de 60 países, probablemente influenciado por las migraciones humanas, el cambio en los ecosistemas y la pandemia del SIDA. En América, existen zonas altamente endémicas en Estados Unidos, Panamá, Venezuela, Brasil, Colombia y Argentina. 1,6 En Venezuela fue identificada en 1949 por Humberto Campins y desde la fecha se ha reportado en los estados con mayor densidad poblacional que reúnen las condiciones ecológicas para el desarrollo del hongo y es la más reportada en pacientes con VIH/SIDA. 6,7
Las manifestaciones cutáneas por lo general son comunes en la histoplasmosis diseminada/extrapulmonar en pacientes VIH/SIDA con bajos niveles de CD4 y alta viremia y pueden semejar leismaniasis, talaromicosis, emergomicosis, escrofuloderma sífilis, entre otras enfermedades infecciosas.1 Las lesiones dermatológicas son polimorfas pueden ir desde una mácula, pápula, placa, nódulo hasta úlceras necróticas en piel y mucosas (Fig. 3), dividiéndose en lesiones causadas por la presencia del hongo en la piel y las ocasionadas por la reacción cutánea atribuibles a la infección micótica sistémica.8,9 De forma extremadamente rara (0.5%), se han reportado casos de histoplasmosis cutánea primaria (hcp), que se presenta en individuos con ocupaciones en donde puedan manipular el agente etiológico: mineros, agricultores, arqueólogos, recolectores de guano, geólogos, personal de laboratorio y obreros de la construcción. La lesión inicial es inespecífica y autolimitada por lo que suele pasar desapercibida en un individuo inmunocompetente.10
La importancia de un diagnóstico precoz es fundamental y el método más sencillo, rápido, económico y poco invasivo es la colección de muestra de varias lesiones por escarificado con hoja de bisturí Nº 15, previa restricción de la circulación sanguínea con ayuda de una pinza curva. El material obtenido se extiende en lámina portaobjeto para teñirlo con el colorante de Giemsa y sembrarlo en medios de cultivo para hongos. El frotis permite observar rápidamente a la levadura del Histoplasma sp. dentro o fuera de macrófagos, e iniciar precozmente el tratamiento específico a diferencia de otros métodos diagnósticos como la histopatología cuyo resultado no es perentorio.
El cultivo es el método confirmatorio, pero tardío, hay que dejar incubando los medios hasta por 45 días a temperatura ambiente (28ºC) y a 37ºC para evidenciar el dimorfismo, aunque en ocasiones se puede identificar al hongo antes de los 20 días.
En 2017 Sepúlveda y colaboradores, utilizando la secuenciación de todo el genoma, proponen una nueva clasificación taxonómica del género Histoplasma, dividiendo Histoplasma capsulatum var. capsulatum en 4 especies crípticas: H capsulatum sensu stricto (conocida como linaje Panamá o H81) distribuido en Panamá, Histoplasma mississippiense (linaje NAm1), Histoplasma ohiense (linaje NAm2) e Histoplasma suramericanum (linaje LAmA) circulando en Suramérica y en particular en Venezuela, con una variedad Histoplasma capsulatum var. duboisii que se encuentra en África.1,6,9 Por lo que la identificación definitiva de las especies se realiza por técnicas de biología molecular y/o espectrometría de masas (MALDI-TOF)11.
La sensibilidad del diagnóstico serológico puede variar entre 38-81% (siendo especialmente baja en individuos inmunocomprometidos).1,12 La reclasificación de géneros y especies plantea la interrogante de la significancia clínica y la respuesta inmunitaria a los métodos diagnósticos y la respuesta a los fármacos.1,6 Estudios genómicos realizados prueban que los aislados de hongos productores de micosis sistémicas en Venezuela son: Histoplasma suramericanum, Paracoccidioides venezuelensis y Coccidioides posadasii y en la actualidad se evalúa la respuesta serológica al uso de antígenos comerciales y antígenos específicos de especie en el diagnóstico serológico.6
Además de personal experimentado con formación en micología, debe sumarse la necesidad de pruebas diagnósticas especie-específicas, dotación de herramientas de biología molecular e infraestructura de bioseguridad1, por lo que la identificación del agente causal con métodos clásicos sigue representando una excelente alternativa diagnóstica que permite la terapia especifica, mientras se completa la identificación genética y para la histoplasmosis cutánea, la técnica por escarificado de las lesiones es un método sencillo, rápido, económico y poco invasivo que puede realizarse incluso a pie de cama del paciente que ha demostrado buen rendimiento diagnóstico en pacientes inmunocomprometidos.4,5
Conclusiones
Las micosis son cada vez más cosmopolitas. La movilidad poblacional (turismo, trabajo, negocios), la dinámica migratoria (migraciones, refugiados), las características del esparcimiento, las relaciones humanas y la creciente cifra de personas inmunosuprimidas amerita y de inmediato, la integración del diagnóstico eficaz y oportuno con las técnicas diagnósticas actualizadas y adaptadas a la realidad de cada centro, el desarrollo de fármacos eficaces, con menos efectos adversos y accesibles, así como la formación de más profesionales especializados en las micosis, sus agentes causales y los métodos diagnósticos.