Metástasis cutánea de tumor de células gigantes óseo: enfoque diagnóstico

Resumen

Paciente masculino de 34 años presentó un tumor de crecimiento rápido en el muslo izquierdo con tres meses de evolución, asintomático (Figura 1). Sus antecedentes incluían la resección de la epífisis proximal y la región meta-epifisaria del fémur derecho con colocación de una prótesis total de cadera debido a un tumor de células gigantes óseo (TCGO) cuatro meses antes. 

En la exploración física se evidenció un tumor de 6.3 x 5.4 x 3 cm, de color rojo violáceo, superficie lisa y móvil, localizado en la cara anterior del cuadrante superior del muslo izquierdo. La histopatología mostró un infiltrado dérmico multinodular compuesto por células ovaladas gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico, algunas con atipia nuclear y figuras mitóticas (Figura 2). No se evidenciaron hallazgos de transformación osteosarcomatosa (presencia de células anaplásicas, mitosis atípicas o células malignas productoras de osteoide). La inmunohistoquímica para Ki67 fue positiva en el 20% de la muestra. No se identificaron metástasis en los estudios de imagen. Por lo tanto, se diagnosticó metástasis cutánea de TCGO grado histológico II. 

El tumor fue resecado quirúrgicamente y se administraron 25 sesiones de radioterapia (RT). Tras 15 meses de seguimiento, no se han observado recurrencias, y el paciente continúa bajo reevaluación clínica cada dos meses. 

El TCGO constituye entre el 4 y 5% de todos los tumores óseos y entre el 15 y 20% de todos los tumores óseos benignos [1]. Afecta típicamente la metáfisis de los huesos largos, extendiéndose hasta la epífisis. Es más frecuente entre la segunda y la cuarta década de vida, con una leve predilección por el sexo femenino [2,3]. El dolor es el síntoma más común [3,4]. Las metástasis a distancia (consideradas "implantes pulmonares benignos" por embolización pasiva) ocurren en el 2 a 3% de los casos, afectando principalmente los pulmones [2]. La frecuencia de metástasis cutáneas a distancia del TCGO es raramente reportada. Se han descrito metástasis en la muñeca, la cara, el pulmón y la rodilla en casos de TCGO del radio, el fémur y la cadera derecha, respectivamente [5,6,7]. En casos extraordinarios, el TCGO puede sufrir una verdadera transformación maligna en sarcomas óseos [8]. 

El diagnóstico de metástasis cutánea de TCGO se establece mediante examen histopatológico, para lo cual se recomiendan biopsias incisionales profundas. El TCGO se caracteriza por la presencia de células gigantes multinucleadas de gran tamaño intercaladas con células mononucleares redondeadas, alargadas, fusiformes o poligonales [9]. Se clasifica en grados histológicos I a III: células estromales sin atipia nuclear, células estromales con pleomorfismo moderado y pocas mitosis, y células estromales francamente malignas de tipo sarcomatoso, respectivamente. 

Las células neoplásicas expresan el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL), el cual estimula la diferenciación de células mononucleares en células osteoclásticas, responsables de causar las lesiones osteolíticas, característica distintiva del tumor [10]. Se ha descrito la mutación del gen H3F3A en el 93% de los casos de TCGO, lo cual puede ser útil para el diagnóstico [11]. 

Como en todas las lesiones metastásicas, los estudios de imagen deben incluir radiografías, tomografía computarizada, resonancia magnética, gammagrafía ósea, tomografía por emisión de positrones (PET) y PET con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) para la estadificación tumoral [1]. 

El diagnóstico diferencial incluye otras patologías con lesiones osteolíticas o masas óseas, como condrosarcoma, osteosarcoma y sarcoma pleomórfico indiferenciado, entre otras [3,12]. Estas pueden diferenciarse del TCGO por la presencia de una matriz muco-mixoide, osteoide abundante y el origen tumoral, respectivamente. 

Las opciones terapéuticas para la metástasis cutánea del TCGO varían desde el legrado hasta la escisión local amplia, dependiendo del tamaño, la localización y la afectación ósea. La RT es una opción eficaz para tumores irresecables, con tasas de curación del 75% como monoterapia y del 96% cuando se combina con cirugía. El riesgo de inducción de sarcoma asociado a radiación es raro [13]. 

Recientemente, denosumab, un anticuerpo monoclonal inhibidor de RANKL aprobado por la FDA, ha sido utilizado para el tratamiento del TCGO resecable, irresecable y metastásico [10]. Se ha demostrado un beneficio clínico sostenido (hasta 6 años), con reducción del dolor y control tumoral mediante estudios de imagen. Algunos estudios han revelado osteonecrosis u osteomielitis de la mandíbula en un 6% más de frecuencia en pacientes con comorbilidades dentales previas al tratamiento. Sin embargo, la seguridad de regímenes terapéuticos superiores a 24 meses aún no ha sido establecida [14]. 

Las metástasis cutáneas a distancia del TCGO son raramente reportadas. Independientemente de su localización metastásica, la mayoría ocurren tardíamente tras la cirugía del tumor óseo primario. En nuestro caso, planteamos la hipótesis de que el implante cutáneo ocurrió por embolización pasiva a través de la vía linfática, lo que explicaría la ausencia de afectación pulmonar. Nuestro caso resalta la importancia del seguimiento en pacientes diagnosticados y tratados recientemente por TCGO, con el fin de acelerar la detección de recurrencias del tumor óseo primario y la posible enfermedad metastásica cutánea.