Cuando la piel habla primero: Histoplasmosis cutánea diseminada como primera manifestación clínica en un paciente con inmunosupresión por VIH

Abstract

Estimado editor: 

A través de la presente, queremos compartir un caso clínico que pone de manifiesto la importancia de considerar la histoplasmosis cutánea diseminada (HCD) como manifestación inicial de infección avanzada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque la vía de entrada más común es la inhalatoria, la presentación inicial con compromiso cutáneo diseminado constituye una manifestación infrecuente, susceptible de pasar inadvertida en el diagnóstico y puede ser subdiagnosticada. 

La histoplasmosis es una micosis sistémica oportunista causada por Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico endémico en regiones tropicales y subtropicales como son ciertas zonas de la república mexicana, en particular se da en zonas tropicales, por lo que abraca todo el sur y sureste de México. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos que presentan infección VIH, esta entidad puede presentarse de manera diseminada. En algunos casos, las lesiones cutáneas constituyen la primera expresión clínica de esta entidad, brindando así una ventana diagnóstica clave.^1,2,3

Presentamos el caso de una paciente femenina de 46 años de edad, originaria del estado de Veracruz, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y consumo ocasional de marihuana. Acudió a consulta por presentar lesiones cutáneas diseminadas de varias tres semanas de evolución, asociado a fiebre, diarrea, astenia y pérdida de peso, el cual se acompañó de la aparición progresiva de lesiones dérmicas que iniciaron dos meses antes en la región facial y posteriormente se diseminaron a tronco, abdomen y extremidades. El examen físico reveló una dermatosis diseminada bilateral, asimétrica, predominante en región centrofacial, cuello, tronco y extremidades superiores (Fig 1); constituida por múltiples pápulas y nódulos eritemato-violáceas, algunas ulceraciones con costra sanguínea en la superficie.  A nivel de cara, las lesiones estaban infiltradas con tendencia a confluir formando lesiones de mayor tamaño; en extremidades se presentaron más dispersas, algunas de superficie lisa y otras umbilicadas (Fig 2). Debido al patrón de diseminación y la heterogeneidad morfológica de las lesiones, se llevó a cabo un abordaje diagnóstico integral con el propósito de excluir etiologías de origen infeccioso y neoplásico. Los estudios de laboratorio reportaron anemia grado I y linfopenia, por lo que se solicitó serología para VIH, la cual fue positiva. La biopsia de piel reportó un infiltrado inflamatorio granulomatoso en dermis asociado a estructuras fúngicas intracelulares compatibles con H. capsulatum; no se obtuvieron cultivos, debido a que no se cuenta con laboratorio con las condiciones de seguridad (campana de seguridad 3). Las tinciones especiales (PAS y Grocott) confirmaron la presencia del hongo (Fig 3), estableciendo el diagnóstico de Histoplasmosis Cutánea Diseminada (HCD) en el contexto de una inmunosupresión por VIH. La paciente fue tratada con una dosis de anfotericina B liposomal 3mg / kg :150 mg en infusión para 120 min al día por 7 días como terapia antifúngica de primera línea⁴; no obstante, presentó un deterioro clínico progresivo que culminó en su fallecimiento durante la hospitalización. 

La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por complejo dimorfo Histoplasma capsulatum, con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales, incluida la cuenca del río Mississippi, América Central y zonas endémicas de México^1,2. En pacientes inmunocomprometidos, la presentación clínica puede ser diseminada. La HCD es una infección oportunista relevante en América Latina, y se considera una de las principales causas de muerte en pacientes con SIDA no tratados. ^4,5

Las manifestaciones cutáneas ocurren en aproximadamente 10 - 25% de los casos en personas con inmunosupresión. Las lesiones más frecuentes son pápulo-nodulares, umbilicadas, costrosas, ulceradas o verrugosas, y pueden diseminarse en cara, tronco y extremidades.^6,7. Dentro de los diagnósticos diferenciales a considerar se encuentran la leishmaniasis, criptococosis, esporotricosis, tuberculosis cutánea o incluso neoplasias cutáneas.

El diagnóstico se confirma mediante biopsia de piel con estudios histopatológicos. Las tinciones de ácido peryódico de Schiff (PAS) y plata metenamina de Grocott permiten visualizar levaduras redondeadas intracelulares, pequeñas y con halo claro, típicas de H. capsulatum^1,8. En regiones endémicas y en presencia de inmunosupresión, el hallazgo histológico es suficiente para iniciar tratamiento. 

El tratamiento de elección para la histoplasmosis diseminada en pacientes con inmunosupresión severa consiste en anfotericina B desoxicolato o liposomal durante 1 a 2 semanas, seguido de una fase de consolidación con itraconazol oral por al menos 12 meses.^4,9. En pacientes con afectación multiorgánica, se prefiere la formulación liposomal por su menor toxicidad renal. El tratamiento antifúngico debe iniciarse lo antes posible, ya que el retraso incrementa la mortalidad.^2,3,10

El presente caso resalta la importancia de considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial de pacientes sin inmunosupresión conocida, al ilustrar cómo las manifestaciones cutáneas pueden constituir una herramienta diagnóstica crucial. La identificación oportuna de dichas lesiones, junto con una adecuada sospecha clínica, resultó fundamental para establecer el diagnóstico e iniciar tempranamente el tratamiento antifúngico, aspecto particularmente relevante en regiones endémicas.^5-11 El desenlace fatal de este caso hace ver que es necesario un diagnóstico más rápido, en particular en pacientes inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con VIH/SIDA, donde puede ser el primer la primera enfermedad asociada y marcadora del síndrome.

La histoplasmosis cutánea diseminada puede ser la primera manifestación de una inmunosupresión no diagnosticada, especialmente en pacientes con VIH. La presencia de lesiones dérmicas atípicas y diseminadas debe motivar una evaluación integral para etiologías infecciosas oportunistas en regiones endémicas.^3-5

Conclusiones 

Este caso nos permite la oportunidad de reafirmar como recordatorio clínico de la importancia de las manifestaciones cutáneas en el diagnóstico de infecciones oportunistas en pacientes con VIH. Conocer esta entidad clínica y mantener un alto índice de sospecha antes la presencia de lesiones atípicas resulta fundamental para llevar a cabo un abordaje diagnóstico oportuno. De esta forma, se favorece la detección precoz de infección por VIH y la instauración de un tratamiento antifúngico y antirretroviral adecuado, crucial para mejorar el pronóstico del paciente.