Cuando la piel habla: manifestaciones cutáneas como primera señal de un Síndrome Hemofagocítico de origen desconocido

Abstract

Estimado Editor:

El Síndrome Hemofagocítico (SH), también llamado Linfohistiocitosis Hemofagocítica, es una entidad rara y de alta mortalidad, que con frecuencia es infradiagnosticada debido a su presentación clínica variable. Este síndrome se caracteriza por una respuesta inmunitaria exagerada mediada por linfocitos T citotóxicos y células natural killer (NK) desreguladas, lo que provoca una inflamación sistémica, inestabilidad hemodinámica, falla multiorgánica y, en última instancia, la muerte del paciente. Los factores desencadenantes de este síndrome son diversos e incluyen variantes patogénicas genéticas, infecciones, procesos oncológicos o reumatológicos, sin embargo, en algunos casos, se desconoce la etiología de esta entidad. Es crucial mantener un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico temprano y mejorar el pronóstico del paciente mediante un tratamiento oportuno. ^{1, 2}

Caso clínico:

Presentamos el caso de una paciente escolar femenino de 8 años de edad, previamente sana, sin antecedentes familiares ni patológicos de importancia para el padecimiento actual; quien inició su padecimiento con una dermatosis diseminada a cabeza, tronco y extremidades superiores, que afectaba ambas mejillas, tórax anterior y brazos, caracterizada por máculas eritematosas, confluentes, mal delimitadas e irregulares, de dos semanas de evolución; asociada a dolor abdominal difuso y fiebre. Recibió tratamiento con mútliples antibióticos (lincosamidas, sulfonamidas y penicilinas) y manejo sintomático con antiespasmódicos y analgésicos, sin presentar mejoría clínica.

A su ingreso, con persistencia de la dermatosis, dolor abdominal, hepatomegalia y esplenomegalia (Figura 1). Se inició tratamiento con corticoesteroide tópico de potencia media y emolientes, sin embargo, la dermatosis progresó con aparición de placas constituidas por vesículas y ampollas de diversos tamaños, de contenido seroso, además de costras hemáticas y algunas melicéricas, de bordes bien definidos e irregulares. (Figura 2). A nivel hematoinfeccioso, con fiebre de alto grado y de difícil control e inestabilidad hemodinámica que ameritó su ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

Se inició con el abordaje infeccioso, incluidos policultivos, panel reumatológico y serologías para Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simple, VIH, Parvovirus y Epstein-Barr, los cuales resultaron negativos. Dentro de los resultados de laboratorio se observó anemia, trombocitopenia y ferritina elevada. Con esto y la asociación con fiebre y hepatoesplenomegalia se integró la sospecha diagnóstica de Síndrome Hemofagocítico por lo que se realizó biopsia de médula ósea la cual reveló hiperplasia de la serie mieloide y hemofagocitosis (Figura 3). Además, la biopsia cutánea mostró infiltrado linfohistiocítico perivascular con áreas de necrosis (Figura 4). Estos hallazgos confirmaron la sospecha diagnóstica. Se inició tratamiento conforme al protocolo HLH-04 con dexametasona, ciclosporina y etopósido. Además, se agregó rituximab y ruxolitinib al tratamiento por evolución tórpida. Sin embargo, a pesar del tratamiento instaurado, la paciente desarrolló síndrome de falla orgánica múltiple con desenlace fatal a los 36 días de estancia hospitalaria.

Discusión:

El Síndrome Hemofagocítico es una enfermedad rara con alta mortalidad que a menudo es subdiagnosticada. El diagnóstico temprano es fundamental, ya que la intervención oportuna mejora el pronóstico del paciente. Existen tres tipos de SH según su causa desencadenante: primario (genético), secundario (infeccioso, reumatológico, oncológico) y de origen desconocido.^5,6 En el contexto de infecciones, el virus de Epstein-Barr es el agente más comúnmente asociado⁶. La presentación clínica inicial incluye fiebre persistente y hepatoesplenomegalia, que puede evolucionar hacia cuadros críticos similares a sepsis.^7,8

El diagnóstico se facilita mediante los criterios clínico-analíticos establecidos en el protocolo HLH-2004, que incluyen la presencia de fiebre persistente, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hiperferritinemia, CD25 soluble elevado, disminución de la actividad citotóxica de las células NK y evidencia de hemofagocitosis en médula ósea, bazo, ganglios linfáticos o hígado. Estos criterios tienen una sensibilidad superior al 99% y una especificidad del 80% en la población pediátrica.⁹

La afectación cutánea se observa en hasta en un 65% de los casos, con lesiones que van desde exantemas maculopapulares simples hasta eritrodermia, paniculitis y púrpura.^6,10 Histológicamente, se observa un infiltrado linfohistiocítico perivascular en la dermis reticular.¹¹

El tratamiento se basa en las guías HLH-2004 e incluye etopósido, dexametasona y ciclosporina durante 1-8 semanas, con cobertura antimicrobiana de amplio espectro hasta obtener los resultados de los cultivos.^12,13 Se puede emplear terapia adyuvante con inmunoglobulina humana cada 4 semanas.^12,13 En casos refractarios, los tratamientos inmunomoduladores, como rituximab y ruxolitinib, han mostrado eficacia en algunos pacientes. ^{14, 15, 16}

Conclusiones

El Síndrome Hemofagocítico representa un desafío diagnóstico y terapéutico, ya que sus manifestaciones clínicas son diversas y pueden involucrar múltiples sistemas (cutáneo, neurológico, pulmonar)¹⁷. La identificación temprana de estas manifestaciones, junto con una sospecha clínica elevada, son fundamentales para el inicio rápido del tratamiento, lo que puede impactar significativamente en el pronóstico del paciente.