Calprotectina fecal como biomarcador de actividad de la mucosa en Pénfigo Vulgar

Abstract

Antecedentes

El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa autoinmune caracterizada por ampollas flácidas y erosiones que afectan la piel y las mucosas (1,2). En estudios recientes, los valores de calprotectina han demostrado una relación significativa con la actividad inflamatoria de diversas enfermedades. Actualmente no existen descripciones de su relevancia en el compromiso mucoso y gastrointestinal en el pénfigo vulgar. 

Presentamos un caso de una paciente con síntomas gastrointestinales, dolor articular, úlceras orales, ampollas flácidas y placas eritematosas erosionadas en pecho y espalda. Presentaba niveles elevados de calprotectina fecal, razón por la cual se realizaron pruebas adicionales para descartar enfermedad inflamatoria intestinal. Los niveles altos de este biomarcador podrían ser el resultado de una inflamación de la mucosa en el pénfigo vulgar, diagnóstico que fue confirmado con biopsia de la mucosa y piel. 

Caso clínico
Paciente femenina de 19 años sin antecedentes previos quien consultó por cuadro de 2 años de evolución de aftas y úlceras bucales recurrentes, complejas y mayores, asociadas a placas eritematosas en cuero cabelludo y en tórax. Además, presentaba dolor poliarticular en muñecas, codos y rodillas, disminución de la agudeza visual, fatiga y pérdida difusa de cabello. Se indicó manejo extrainstitucional con metilprednisolona 4 mg diarios durante un 1 año. Posteriormente, presentó síntomas gastrointestinales consistentes en dispepsia posterior a la ingesta de alimentos, e irregularidad en la consistencia de las deposiciones. Durante este tiempo también desarrolló ampollas en el tórax.

Fue valorada por reumatología quienes consideran enfermedad inflamatoria intestinal con compromiso extra digestivo, se tomó colonoscopia y Entero-Resonancia dentro de limites normales. Sin embargo, los niveles de Calprotectina fecal fueron positivos en dos ocasiones (460.2 mcg/U and 110 mcg/U). 

En este momento, se remitió a la paciente a al servicio de dermatología. Al examen físico se encontraron erosiones y úlceras con compromiso en paladar duro, mucosa bucal, dorso de la lengua y encías (Imagen 1). Adicionalmente, en tórax anterior placas eritematosas erosionadas con escamas amarillentas y  ampollas flácidas (Imagen 2).

La biopsia de piel mostro ampollas intra-epidérmicas supra basales, en el piso de las ampollas las papilas dérmicas se proyectaban  hacia la cavidad de las ampollas y numerosas células acantolíticas (Imagen 3). El estudio de inmunofluorescencia reveló depósitos intra-epidérmicos intercelulares de IgG y C3 (Imagen 4).

Además, la biopsia de mucosa de la lengua mostró ampollas intraepiteliales, acantólisis y un infiltrado en banda conformado por linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos. La inmunofluorescencia mostró depósitos intercelulares basales de IgG y C3. Se consideró diagnóstico de pénfigo vulgar y se indicó manejo con prednisolona y rituximab.

Discusión

La calprotectina es una proteína heterodímero citosólica miembro de la familia de unión al calcio S100 conformada por s100A8 y S100A9 expresada en los neutrófilos (1,2). Esta proteína también se expresa en menor medida en monocitos, células dendríticas, macrófagos activados, queratinocitos y el epitelio mucoso escamoso. Su expresión es mayor durante la inflamación, principalmente mediante la activación de TLR4 (1,3).

Participa en las vías intracelulares de las células inmunes innatas, permite el reclutamiento de leucocitos, quimiotaxis de neutrófilos y la adhesión endotelial, promueve la expresión de mediadores pro-inflamatorios como like IL-1β, IL-6, TNF-α (3,4).

Las concentraciones de calprotectina fecal en individuos sanos oscila entre 10-50 mcg/U.

En estudios recientes, los niveles altos de calprotectina se relacionan con la actividad de la enfermedad, como lo es en el caso de el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la periodontitis y la enfermedad de Behçet (4,5). Adicionalmente, estudios han sugerido niveles séricos más altos de S100A8 en pacientes con psoriasis severa (6).

El pénfigo vulgar es causado por la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra las cadherinas desmosómicas, la Desmogleína 1 (Dsgl1) y/o Desmogleína 3 (Dslg 3), lo que produce la pérdida de la adhesión intercelular la formación de ampollas. En la actualidad, los mecanismos que causan acantólisis no se conocen con exactitud. Los cofactores exógenos que activan el sistema inmune innato parecen cruciales (7,8). Los estudios han sugerido la activación del sistema innato mediante los TLR, inflamosomas, caspasas y el papel de los neutrófilos (8). En nuestro caso, los niveles de calprotectina fecal de la paciente eran significativamente altos, se descartó enfermedad inflamatoria intestinal y un examen más detallado llevó al diagnóstico de pénfigo vulgar. En este escenario, la calprotectina fecal también podría desempeñar un papel en el seguimiento de la afectación mucosa y gastrointestinal del esta enfermedad. 

Conclusión

La calprotectina es un biomarcador sensible, objetivo y no invasivo que podría predecir la actividad de la enfermedad. Hasta el momento la evidencia clínica no es suficiente para establecer una relación causal, este reporte de caso abre la posibilidad de futuras investigaciones sobre el papel dela calprotectina en el pénfigo vulgar y su aplicación en la práctica clínica. De acuerdo a nuestra búsqueda hasta la fecha no se han reportado casos similares.