Melanoniquia longitudinal y carcinoma escamocelular in situ, una presentación inusual

Abstract

INTRODUCCIÓN

El carcinoma escamocelular (CEC) es la segunda forma más común de cáncer de piel en los Estados Unidos, con una incidencia de 700.000 casos diagnosticados anualmente¹. Su presentación en el aparato ungueal es poco frecuente y muestra diversos signos clínicos y síntomas, dentro de los que se incluye onicolisis, hiperqueratosis, onicodistrofia, los cuales pueden llevar a diagnósticos erróneos y demoras en el tratamiento². Se calcula que entre el 2% y el 5% de todos los CEC son pigmentados, y esta variante se observa con mayor frecuencia en pacientes con piel de color.

Las melanoniquias longitudinales tienen diferentes causas que incluyen infecciones, medicamentos, trauma, nevus melanociticos y melanoma. El carcinoma escamocelular pigmentado con melanoniquia longitudinal es infrecuente, pero su reconocimiento temprano es crucial debido a su potencial invasivo y riesgo de metástasis. Este artículo describe el caso de una paciente que curso con una melanoniquia longitudinal como manifestación de un carcinoma escamocelular in situ confirmado por biopsia y estudio de inmunohistoquímica. 

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de Paciente de 58 años, sin antecedentes patológicos personales, quien asistió a cita por dermatología por presentar lesión hiperpigmentada en uña del tercer dedo de mano Izquierda de 2-3 años de evolución. Al examen físico se observó una melanoniquia longitudinal de 4 mm de ancho con tonalidades pardo-claras y oscuras (Figura 1A) con lo cual se dio una impresión diagnóstica de melanoma ungueal y se decidió tomar una biopsia en bloque (Figura 1B). El estudio histopatológico con hematoxilina eosina reportó un carcinoma escamocelular in situ, se amplió el estudio con marcadores de inmunohistoquímica para confirmar diagnóstico y descartar lesión melanocítica encontrándose positividad para CK5/6, p63, Ki67 y el resto de los marcadores fueron negativos S-100, SOX10, HMB45, PRAME y P53 (Figura 2), con esto se confirma se trató de un carcinoma escamocelular in situ. La conducta terapéutica fue cirugía de Mohs y reconstrucción.

DISCUSION:

El carcinoma escamo (CEC) celular es el tipo de cáncer más común en pacientes de color y es el tumor maligno más frecuente de la unidad ungular³. Típicamente ocurre en regiones expuestas a la luz solar, sin embargo, en pacientes de color se ha encontrado que puede presentarse en áreas protegidas por la luz y en zonas con cicatrices crónicas⁴.

Los factores de riesgo para el desarrollo de CEC subungueal incluyen la edad avanzada, sexo masculino, inmunosupresión, trauma, infección por virus del papiloma humano, radiación, displasia ectodérmica, entre otras⁵. Los receptores de trasplantes renales tienen un riesgo significativamente aumentado del CEC subungueal, con una incidencia reportada hasta el 6%⁴.

El CEC pigmentado de la uña presenta características clínicas diversas. El diagnóstico clínico del CEC pigmentado en la uña se retrasa y pasa por alto debido a la heterogeneidad de los signos clínicos, que pueden ir desde melanoniquia longitudinal a ulceración difusa⁶.  La melanoniquia longitudinal puede ser un signo temprano, y su presencia ha sido reportada en aproximadamente 10% de los casos de CEC subungueal⁷. En algunos casos la melanoniquia presenta un grosor variable a lo largo de la banda, siendo más ancha en la parte proximal en unos casos y en otros en la parte distal. Este patrón de melanoniquia difiere del observado en un nevus de la matriz ungueal o lentigo subungueal, los cuales usualmente se caracterizan por una banda pigmentada de grosor regular². Otros signos clínicos que se pueden presentar son la hiperqueratosis subungueal, onicolisis, eritema y dolor periungueal⁸. Es importante descartar otros posibles diagnósticos, ya que las manifestaciones del CEC subungueal pueden simular las de otras enfermedades, como el melanoma subungueal, nevus de la matriz ungueal, lentigo subungueal, entre otros. La tabla 1 resume los principales diagnósticos diferenciales para tener en cuenta.

El tratamiento del CEC subungueal puede incluir varias opciones dependiendo de la extensión y la profundidad de la invasión tumoral. En las lesiones no invasivas, en las que no hay afectación ósea, la cirugía micrográfica de Mohs obtiene buenos resultados. En los tumores con afectación ósea la amputación es el tratamiento de elección. En estos casos y dependiendo de la extensión del tumor se amputará la falange distal o media⁹.