Reacción Paradójica Psoriasiforme en un paciente con Hidradenitis Supurativa en tratamiento con Adalimumab

Abstract

Estimado editor:

Las reacciones paradójicas se consideran efectos adversos farmacológicos  y se definen como el desarrollo de novo o el empeoramiento de una patología inmunomediada que normalmente respondería al mismo agente terapéutico que la induce, en específico, las reacciones paradójicas psoriasiformes se caracterizan por la presencia de lesiones en piel de la misma naturaleza morfológica que la psoriasis ^(1,2) y han sido reportados casos tras el uso de terapias anti factor de necrosis tumoral alfa, anti interleucina 17, entre otros.

El Adalimumab es un anticuerpo anti factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α), y actualmente es el único fármaco biológico aprobado en nuestro país para el tratamiento de la Hidradenitis Supurativa (HS) de moderada a grave ⁽³⁾. La mayoría de las reacciones paradójicas reportadas han sido asociadas al uso de anti-TNF-α, sin embargo, es cada vez más frecuente identificar aquellos casos asociados a nuevas terapias biológicas ^(2,3).

Este caso tiene como objetivo principal dar a conocer este tipo reacciones como efecto adverso al uso de terapias biológicas usadas en la práctica clínica de dermatología y de otras especialidades. Comunicamos el caso de una Reacción Paradójica Psoriasiforme en un paciente que se encontraba en tratamiento con Adalimumab, con el objetivo adicional de dar a conocer nuestro actuar terapéutico:

Caso clínico

Masculino de 32 años, originario de Guadalajara, Jalisco de ocupación carpintero.  Paciente con sobrepeso, hábito tabáquico suspendido en el año 2019.  Antecedente de Hidradenitis Supurativa la cual fue diagnosticada en el año 2016 (estadio Hurley III), recibió tratamiento con Adalimumab desde ese mismo año, el cual lo continuó hasta inicios del 2022 (únicamente interrumpido durante el mes de marzo del 2021 por una cirugía en región axilar izquierda). Se obtuvo una respuesta adecuada según el HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response), disminuyendo el número de lesiones y no presentó nuevas lesiones inflamatorias.

En febrero del 2022 presentó una nueva dermatosis localizada a piel cabelluda en área frontoparietal, constituida por una placa eritematoescamosa infiltrada, escama gruesa y adherente, de aproximadamente 6 x 5 cm de bordes definidos, la cual era única y asimétrica; a la tricoscopia se observó abundante escama interfolicular, con liquido de inmersión se observaron vasos puntiformes y glomerulares (Figura 1A y 1B). Resto de piel y anexos: cara con cicatrices atróficas, en región axilar izquierda una cicatriz hipertrófica lineal, así como varias cicatrices retráctiles en región suprapúbica, área glútea e interglútea. La nueva dermatosis clínicamente sugerente a la de una placa de psoriasis, por lo que decidió toma de biopsia por sacabocado, la cual se reportó compatible con un patrón psoriasiforme (Figura 2).

Al encontrarse en tratamiento con Adalimumab por la HS al momento de la aparición de la dermatosis en piel cabelluda y los hallazgos clínicos, tricoscópicos e histopatológicos fueron compatibles con los de una placa de psoriasis, se concluyó el diagnóstico de una Reacción Paradójica Psoriasiforme secundaria al uso de Adalimumab.  Se inició tratamiento con queratolíticos tópicos, esteroide más análogo de vitamina D tópico y metotrexato vía oral; no presentó mejoría clínica significativa durante un periodo de 16 semanas; ante esto se realizó un cambio de terapia a Ixekizumab (anti IL-17); con resolución completa de la dermatosis en piel cabelluda y la HS se mantuvo en control sin presentar nuevas lesiones, evaluado a la semana 24 del tratamiento (Figura 3A y 3B).
Discusión

Las reacciones paradójicas psoriasiformes (RPP) se caracterizan por la aparición de lesiones clínicamente compatibles con psoriasis en pacientes que están recibiendo tratamiento con fármacos biológicos para alguna enfermedad inflamatoria autoinmune. Recibe este nombre debido a que los anti-TNF-α son fármacos eficaces en el manejo de la psoriasis y paradójicamente pueden inducirla ^{(3, 4)}.

Si bien las infecciones y ciertas neoplasias malignas se establecen como efectos secundarios reconocidos, los eventos adversos inflamatorios paradójicos, no neoplásicos y no infecciosos se reconocen con menos frecuencia ⁽⁴⁾.

Adalimumab fue el primer anticuerpo monoclonal anti-TNF-α totalmente humano ⁽⁶⁾ y está aprobado para manejo de diferentes enfermedades inflamatorias, dentro ellas la HS ^(7,8). La historia de la terapia anti-TNF-α ha evolucionado para incorporar cada vez más fármacos, con nuevos usos e indicaciones, por lo que es cada vez más frecuente encontrar efectos adversos reportados ⁽⁵⁾. La primera reacción paradójica reportada fue en el 2004, en un paciente que desarrolló cambios cutáneos y patológicos compatibles con psoriasis pustulosa mientras recibía tratamiento para colitis ulcerosa crónica con infliximab.  Desde entonces, algunas series de casos han informado psoriasis paradójica en 1.2-5% de pacientes que están en tratamiento con un anti-TNF-α  y estas pueden presentarse como una psoriasis de novo o como una exacerbación de psoriasis previa con o sin cambio de morfología^{(1, 9)}, aunque es importante remarcar que  las tasas de incidencia dependen de la población de pacientes examinada, el agente biológico utilizado, la duración del tratamiento, el período de estudio, la inmunosupresión concomitante y la cuestión de si la reacción se reconoce siquiera como una reacción paradójica ^{(5, 10)}.

Se ha propuesto que durante el tratamiento anti-TNF-α, hay una producción de interferón α (IFN-α) sin oposición por parte de las células dendríticas periféricas, conduciendo a la expresión de quimiocinas como CXCR3 en las células T, favoreciendo el reclutamiento de estas células y la producción de IL-17 e IL-23 independientemente del factor de necrosis tumoral, resultando en una reacción inflamatoria manifestándose clínicamente con lesiones compatibles con las de una psoriasis ^(4,10).

En cuanto a los hallazgos histopatológicos observados en las RPP, estos pueden ser indistinguibles entre los encontrados en una psoriasis vulgar ⁽¹¹⁾, sin embargo un estudio comparó las características histopatológicas de 60 biopsias de pacientes que desarrollaron RPP por anti-TNF-α con los de 85 biopsias de pacientes con psoriasis vulgar, observado algunos hallazgos compartidos como la hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis regular, infiltrado neutrofílico epidérmico, pérdida de la granulosa, adelgazamiento de los platos suprapapilares y dilatación de vasos capilares en dermis, pero observaron que la presencia de eosinófilos y células plasmáticas estaba más relacionada con las RPP inducidas por anti-TNF-α, y que la ausencia de estos estos estaba más asociada los casos de psoriasis vulgar ^(11,12); en nuestro caso se encontraron características histopatológicas clásicas, la hiperplasia epidérmica psoriasiforme, fusión de las crestas epidérmicas, adelgazamiento de los platos suprapapilares y capilares dilatados en dermis papilar, pero no se observaron eosinófilos.

El tratamiento dependerá de la gravedad de las lesiones y la valoración riesgo-beneficio del retiro de la terapia biológica implicada. En casos leves a moderados se puede iniciar manejo tópico con corticoides de alta potencia, análogos de vitamina D o combinaciones y en caso de mala respuesta es posible iniciar terapia sistémica como metotrexato o considerar cambio a otro tipo de terapia biológica con un mecanismo de acción distinto. En caso de no ser posible el retiro del fármaco implicado, se puede considerar un control parcial de la RPP ⁽¹³. Hay estudios que han demostrado una resolución completa entre el 26% y el 41% y una respuesta parcial entre el 25% y el 57.4% con el uso de tratamiento tópico ^(10,13), el cual no fue el caso de nuestro paciente quien a pesar del uso de tratamiento tópico y sistémico con metotrexato no fue suficiente para un control de la RPP y fue necesario un cambio de terapia a Ixekizumab, un anti-17 aprobado para uso en psoriasis y que se encuentra en algunos ensayos clínicos para su uso en HS ⁽¹⁴⁾.

A manera de conclusión, la psoriasis paradójica es un fenómeno que probablemente se desarrolle durante el uso de anti-TNF-α y es importante que tengamos en mente para realizar un adecuado abordaje, iniciar un manejo oportuno y una adecuada toma de decisiones en caso de requerir tratamiento sistémico o incluso interrupción del mismo ⁽¹⁵⁾, como lo fue en nuestro caso y que ha mantenido una respuesta adecuada tanto de la RPP como de la HS.