Cromoblastomicosis: secuelas de una enfermedad recrudescente

Abstract

ANTECEDENTES

La cromoblastomicosis es una micosis subcutánea, granulomatosa, de lenta evolución que puede llegar a ser deformante, causada por hongos dimórficos dematiáceos. Se considera una enfermedad ocupacional, los agricultores son los más afectados.1,2

Suele evolucionar a un estado crónico de difícil tratamiento por la naturaleza recrudescente de la enfermedad. Además, la coinfección bacteriana continua, la transformación neoplásica, linfedema, fibrosis, cicatrices, dolor crónico incapacitante y limitación funcional son algunas de las complicaciones más frecuentes que puede generar, capaces de afectar la calidad de vida causando aislamiento social e incapacidad laboral; por tal razón, es importante establecer el diagnóstico en etapas tempranas.3,4,5

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 57 años, agricultor, procedente de Manuarito, área rural en Venezuela. Acudió al servicio de Dermatología por padecer una dermatosis localizada en el miembro inferior derecho y el dorso de la mano izquierda caracterizada por placas eritematosas de bordes regulares, sobreelevados, de aspecto verrugoso, con escamas gruesas blancas amarillas y puntos negros rojizos adheridas en su superficie. Asimismo, se evidenciaron extensas áreas de cicatrices atróficas y linfedema con limitación funcional de 20 años de evolución (Figuras 1 y 2). El resto del examen físico sin alteraciones en la piel cabelluda, las mucosas y las uñas.

A la dermatoscopia con luz polarizada se observaron estructuras blancas brillantes (flecha negra), puntos negros rojizos que correspondían a las células muriformes (flecha azul) y escamas amarillas (flecha roja). Figura 3

En el examen directo micológico con KOH al 10% se observaron células fumagoides (esclerotes de Medlar) agrupadas, de color marrón, paredes gruesas con doble membrana, algunas divididas por un tabique central.

Con la determinación morfológica con cultivo de agar Sabouraud incubado a 28 ºC a los 30 días se obtuvo desarrollo de colonias de crecimiento lento, vellosas, de color negro por hongo filamentoso feoide y con el microcultivo, conidióforos de Fonsecaea sp. Figura 4

El hemograma reportó: leucocitos 8200/mm3 (neutrófilos 60%, linfocitos 39%), hemoglobina 13 g/dL, hematócrito 39%, plaquetas 280,000, urea 29 mg/dL, creatinina 1 mg/dL, urea 29 mg/dL, TGO 12 U/L, TGP 13 U/L, VIH negativo, VDRL no reactivo. La radiografía de tórax no mostró alteraciones.

En la biopsia de piel con tinción de hematoxilina-eosina se visualizó: epidermis con hiperqueratosis compacta y acantosis moderada, en la dermis se observó severo infiltrado inflamatorio mixto difuso constituido por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, detrito celular, linfocitos y abundantes células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño; también se identificaron escasas esporas de 6-12 μm, de paredes gruesas de color pardo oscuro que formaban cúmulos pequeños, superpuestos y dispersos.

El proceso terapéutico incluyó medidas de higiene de la piel, tratamiento farmacológico combinado con itraconazol 200 mg al día y terbinafina 500 mg al día. Se iniciaron sesiones de criocirugía con ciclos de congelación y descongelación 30’’-4’ en el dorso de la mano izquierda y la cara anterolateral del muslo derecho dividido por secciones cada 21 días. En vista del alivio parcial posterior a 6 meses de tratamiento, se indicó la aplicación de imiquimod al 5% en crema, una vez al día (lunes, miércoles y viernes) durante 3 meses con alivio clínico significativo (Figuras 5 y 6). Sin embargo, actualmente el paciente no muestra criterios de remisión micológica, por lo que se mantiene el tratamiento antimicótico oral.

DISCUSIÓN

La cromoblastomicosis es un verdadero desafío terapéutico para médicos, investigadores y pacientes, debido a las pocas opciones de tratamiento, como antimicóticos orales combinados como el itraconazol y la terbinafina. La cirugía y la crioterapia son opciones interesantes; sin embargo, algunos factores, como el tipo, extensión y lugar de las lesiones, pueden limitar su uso. Además, existe un enorme vacío en el desarrollo de fármacos específicos para el tratamiento de la cromoblastomicosis y, hasta ahora, no hay ninguna vacuna.

A pesar de que hoy día está establecido el tratamiento convencional de la cromoblastomicosis, tiene altas tasas de recurrencias. En los últimos años se ha estudiado la eficacia del imiquimod que podría explicarse a través de la patogenia de esta micosis, en la que existe hiporreactividad de los linfocitos T colaboradores frente a los antígenos de Fonsecaea pedrosoi; por tanto, este fármaco actuaría como modificador de la respuesta inmunitaria aumentando la producción local de citocinas con una activación posterior de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo.5,6,7

En este sentido, se sugiere que actuaría como un agonista del receptor tipo toll 7/8 que puede estimular la respuesta inmunitaria a través de la activación de las células dendríticas y la polarización de los macrófagos M1 y en las células T puedan impulsar una respuesta inmunológica Th1.5,8,9 Por tanto, parece ser coadyuvante interesante para el tratamiento de patógenos intracelulares. A pesar de que el imiquimod tiene la capacidad de activar el sistema inmunológico, debe administrarse en conjunto con los fármacos antimicóticos clásicos en lesiones extensas.

Por lo anterior, consideramos al imiquimod una alternativa terapéutica viable en el paciente del caso, debido a la resistencia a los tratamientos convencionales prescritos, en este caso itraconazol y terbinafina, así como la criocirugía. De esta manera, se ha estudiado la eficacia de este inmunomodulador, medicamento aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA para el tratamiento de la queratosis actínica, verrugas genitales por virus de papiloma humano y carcinomas basocelulares superficiales.7,8,10

CONCLUSIONES

La cromoblastomicosis es una enfermedad desatendida, no incluida en los patógenos fúngicos prioritarios de la Organización Mundial de la Salud. En consecuencia, debemos apoyar y fomentar programas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la cromoblastomicosis.