Nódulo tiroideo

Abstract

Dr. Luis Mauricio Hurtado López. Dra. Martha E. Ramírez Martínez. 

Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes de alteración o de enfermedad tiroidea es la presencia de un nódulo, mismo que se define como una condición clínica caracterizada por un crecimiento focalizado, único o múltiple, en la glándula tiroides¹.

En la mayoría de los casos, el interés principal se centra en conocer la naturaleza del nódulo, es decir, si corresponde a una lesión maligna o no, sin embargo, esta manifestación clínica puede ser causa de por lo menos nueve enfermedades, y la conducta terapéutica responderá a su naturaleza por tanto, recomendamos responder las siguientes interrogantes al atender a un paciente con nódulo tiroideo:

¿Se trata de una neoplasia maligna o benigna?, ¿Cuál es estado funcional tiroideo del paciente? y ¿Tiene datos de compresión de vía aerodigestiva?

Si estas preguntas son resueltas durante el proceso diagnostico del nódulo tiroideo, el paciente y nosotros tendremos la certeza que todas las posibilidades diagnosticas han sido consideradas y en consecuencia se obtendrá la base fundamental para una decisión terapéutica adecuada.

Respecto a las características epidemiológicas y clínicas del nódulo tiroideo se puede afirmar que el nódulo tiroideo palpable se presenta en 4 a 7 % de la población general, pero si se busca por medio de ultrasonido será del 30% y por necropsia del 50% en la población general^2-5. Tiene una frecuencia de presentación en el sexo femenino de 94% y de 6% en el masculino, puede estar presente en todas las edades, pero la mayor incidencia es entre la 3ra y 4ta década de la vida^6-8.

La prevalencia de nódulo tiroideo en población abierta del valle de México es de 1.4% y de estos 5.9% son neoplasias malignas⁹, el nódulo puede ser una manifestación clínica de: adenoma folicular, Bocio coloide nodular (Hiperplasia Nodular), tiroiditis linfocítica, hiperplasia adenomatosa, carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma y metastasis de neoplasias extratiroideas^10,11. Sin embargo, la clínica no logra determinar a que diagnostico corresponde cada uno de ellos.

La mayoría son asintomáticos, se identifica por inspección o palpación de cuello, o por exploración armada por ultrasonido. Generalmente constituye un hallazgo incidental descubierto, en orden de frecuencia, por:  1) médico. 2) familiar. 3) paciente.

Puede haber manifestaciones locales relacionadas con su naturaleza y/o sistémicas, sin embargo,es importante rreconocer que por clínica no se logra la diferenciación entre nódulo maligno o benigno, por tanto, siempre se requiere de un protocolo de estudios paraclínicos¹¹.

Los síntomas y signos clínicos pueden agruparse en:

• TIEMPO DE EVOLUCIÓN. Que se presenta generalmente con un promedio de 44 meses. (Siempre dependerá del nivel cultural del paciente).
• DOLOR. Se presenta en el 21.7% y generalmente se debe a hemorragia, compresión  y rara vez a necrosis tumoral.
• DISFAGIA. Se refiere a la compresión extrínseca del esófago, se presenta en el 27.3% con predominio en padecimientos benignos y crecimientos hacia el tórax.
• DISFONÍA. Presente en el 7%, puede deberse a compresión extrínseca o infiltración maligna al nervio laríngeo recurrente.
• DISNEA.  Se produce al tener crecimiento intra torácico o compresión traqueal, esta presente en el 7.7%.
• CRECIMIENTO RÁPIDO EN ULTIMOS 6 MESES. Síntoma asociado inicialmente a neoplasia maligna se presenta por igual en patología benigna y maligna con una frecuencia de 56.3%

• CAMBIOS DERMICOS. Su frecuencia es solo del 0.3% pero cuando se presente será consecuencia de infiltración dérmica maligna.
• FIJACIÓN. Se entiende por estar fijos a planos profundos, se presenta en el 15% pero puede ser por infiltración maligna extracapsular o por crecimiento importante de una neoplasia benigna.
• Se refiere a la presencia de ganglios de aspecto metastásico en la cadena yugular interna, predominantes en nivel III y IV, así como para-traqueales (nivel VI), se presentan en 4.7% (HGM) sin embargo prácticamente se pueden considerar patognomónicos de carcinoma de tiroides ante un nódulo tiroideo.
• En el 96.3 % están bien delimitados y en el 3.7% no, sin poder precisar si es o no maligno.
• La presencia de dolor a la palpación está presente en el 6.7% de los nódulos y representa hemorragia o datos de tiroiditis.
• Puede ser blanda 25.3%, Renitente 37.3%, Dura 32.3% y Pétrea en el 4.7%, de esta última es consecuencia de calcificación benigna, las demás consistencias, pueden presentarse indistintamente en patología benigna o maligna.
• TAMAÑO. Se presenta con un promedio de 1.1 cm (rangos de 0.5 a 12 cm) se considera que nódulos de 5 a 7 cm son los que ya producen síntomas compresivos.

Respecto a las manifestaciones sistémicas se presentan en caso de nódulo hiperfuncionante, solo el 30% de todos los nódulos autónomos se acompañan de síntomas de hiperfunción^13-16. Característicamente se presentan en personas mayores de 50 años y sus síntomas son:  

• Crisis de taquicardia.
• Arritmia cardiaca.
• Intolerancia al calor.
• Sudoración intensa.
• Perdida de peso
• Insomnio
• Piel caliente
• Perdida de pelo.
• Hiperactividad.
• Nerviosismo.
• Ansiedad.
• Diarrea.
• Crecimiento lento

Para realizar la correcta respuesta a las tres interrogantes mencionadas previamente se recomienda aplicar un algoritmo de estudio.

El protocolo de estudio del nódulo tiroideo para determinar si es o no neoplasia maligna, posterior a la evaluación clínica y revisión de perfil tiroideo, requiere una evaluación ultrasonográfica, en esta se deben evaluar diversas características del nódulo tiroideo, con el fin de poder seleccionar o tamizar a que paciente se debe estudiar con mas profundidad, siempre con el fin de saber si existe algún dato sospechoso de malignidad.

Por esto se han desarrollado diversas clasificaciones ultrasonográficas para evaluar el nódulo tiroideo, la más utilizada es el TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System, o Sistema de Clasificación de Imágenes de Tiroides)¹⁷.

El sistema TIRADS es una herramienta desarrollada por radiólogos para evaluar y clasificar los nódulos tiroideos basándose en su apariencia en las imágenes de ultrasonido. Su objetivo es ayudar a determinar el riesgo de que un nódulo sea maligno (ROM) y así orientar el manejo clínico adecuado, como la necesidad de realizar una biopsia o solo seguimiento.

Este sistema clasifica los nódulos en diferentes categorías (de 1 a 6) según características ultrasonográficas específicas como:

Tamaño: Los nódulos más grandes suelen tener más probabilidad de ser malignos.

Forma: Los nódulos más redondeados y con bordes irregulares pueden ser más sospechosos.

Ecogenicidad: Los nódulos sólidos o hipoecoicos (con menor reflexión de las ondas) son más sospechosos que los hiperecoicos o anecoicos.

Microcalcificaciones: La presencia de pequeñas calcificaciones dentro del nódulo puede ser un signo de malignidad.

El sistema TIRADS ayuda a asignar una categoría de riesgo que va de bajo a alto para la probabilidad de malignidad o riesgo de malignidad (ROM)

TIRADS 1: Tiroides normal. ROM

TIRADS 2: Benigno, generalmente no requiere intervención.

TIRADS 3: Bajo riesgo de malignidad, se recomienda seguimiento.

TIRADS 4: Riesgo moderado de malignidad, puede ser necesario realizar una biopsia.

TIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad se recomienda proceder a biopsia.

TIRADS 6 Nódulo con Biopsia confirmada de malignidad

En función del resultado de TIRADS se decide si se hace o no una biopsia por aspiración con aguja fina o delgada. Sin embargo, es importante establecer que el paciente nunca será dado de alta cuando no se indique una BAAF, este deberá continuar en observación cada 6 o 12 meses y ante un cambio en las características de TIRADS indicar una BAAF¹⁸.

La BAAF se recomienda se realice guiada por ultrasonido a fin de tener completa certeza que se esta obteniendo material del nódulo en estudio, o de la zona sospechosa. Es importante saber que se debe tener al menos 6 grupos de 10 células foliculares para contar con material que sea apropiado para un diagnóstico¹⁹.

El resultado de la BAAF se reporta por medio del sistema Bethesda²⁰, mismo que nos indica seis categorías, sin embargo de estas seis, solo dos son categorías que nos permiten tomar una decisión clínica categórica, y estas son la categoría II que significa benigno y la categoría VI que significa maligno.

Las demás categorías tienen características que no permiten que tomemos una decisión clínica terapéutica y por tanto se consideran indeterminadas^21-23.

A este respecto la categoría I implica que no se cuenta con la cantidad de células requeridas, y por tanto se debe realizar es una nueva toma de biopsia, preferentemente con prueba de suficiencia. La categoría III implica que algunas células presentan características incompletas de malignidad; la categoría IV se refiere a tumores foliculares, en los que las células de la versión maligna son idénticas a las de la benigna y al solo poder hacer esta diferenciación con la pieza histológica, la citología queda limitada, finalmente la categoría V implica que todas las células tienen características incompletas de malignidad y se asocia a un riesgo de malignidad mayor al 70%.

Actualmente se considera que estas categorías indeterminadas deben ser sometidas a cirugía diagnostica, a una prueba molecular o a la evaluación gamagráfica con metoxibutilisonitrilo (MIBI).

La cirugía diagnostica, sin duda el método más antiguo para discernir esta incógnita, se trata de evitar, ya que la mayoría de nódulo tiroideos con BAAF indeterminada, finalmente serán benignos, sin embargo aun es utilizada si no se cuenta con otra herramienta diagnostica, dado el alto costo de las pruebas moleculares.

Las pruebas  moleculares más frecuentes y que están disponibles en nuestro país, son Thyroseq y  Afirma, ambas con buena capacidad diagnostica 8-10 reportada en metaanálisis para ThyroSeq v.3  una sensibilidad de 95% y especificidad de 50% y valor predictivo negativo de 97%²⁴, para Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC) una sensibilidad de 94.3% y especificidad de 43% y  valor predictivo negativo de 90%²⁵, sin embargo, su utilidad se encuentra limitada por la accesibilidad ya que no se encuentran disponibles en todo el mundo^26,27 y tiene un alto costo^28,29 evitando su aplicación en programas sociales de salud.

Existen referencias respecto a la evaluación de nódulos indeterminados por medio de gammagrafía con MIBI, que permite reclasificar a una gran mayoría de estos al grupo de benignos³⁰, pero no permite diagnosticar cáncer, aunque algunos grupos europeos incluso la consideran una prueba diagnostica perfecta³¹, su real utilidad consiste en realizar un primer gammagrama con Tc99, demostrar que el nódulo en estudio es “no funcional” y entonces realizar un segundo gammagrama tiroideo con MIBI, si dicho nódulo no capta el MIBI, o sea se repite la misma imagen de nódulo no funcional, entonces se tendrá la seguridad del 100% de estar ante un nódulo benigno³².

Siguiendo esta metodología diagnostica se habrán realizado el mínimo de cirugías diagnosticas y un adecuado diagnóstico de cáncer y tomar una decisión terapéutica apropiada.

El estudio apropiado para determinar si un nódulo tiroideo es o no funcional y de manera inicial, es la evaluación del perfil tiroideo, e incluso solo por la pura determinación de la hormona estimulante de tiroides (TSH)³³, si esta se encuentra por debajo del rango inferior se deberá considerar un nódulo funcional, dado que estos, por definición, son adenoma folicular, no esta indicado realizar BAAF, ya que esta seguramente será reportada como categoría IV de Bethesda, en consecuencia será indeterminada y no útil para establecer diagnóstico, en este caso mas bien deberá realizar un gammagrama con iodo o con Tc 99, prefiriendo este último por menor radiación, y esto nos permite hacer el diagnóstico y tratamiento apropiado.

Finalmente, el proceso para determinar si el paciente presenta de datos de compresión, fundamentalmente es clínico y además de los síntomas de sensación de cuerpo extraño faríngeo, ronquidos, despertares por sensación de presión de viá aérea y sueño no profundo, durante la exploración física claramente se podrá observar el desplazamiento de tráquea en forma contralateral y se puede corroborar con una simple radiografía con técnica para partes blandas, y en casos necesarios faringoesofagograma.

De esta forma se habrán resuelto las tres interrogantes, y esto nos permitirá tomar  una decisión adecuada con respecto al tratamiento quirúrgico, observación o tratamiento conservador con las modalidades de escleroterapia o radiofrecuencia deberá ser la apropiada para cada paciente.