Nocardiosis cutánea primaria

Resumen

Estimado editor:

La nocardiosis cutánea es una infección bacteriana infrecuente causada por especies del género Nocardia; N. brasiliensis es el agente implicado en la mayoría de los casos.1 Esta infección se adquiere mediante inoculación traumática directa del suelo, plantas u otros sustratos donde se encuentra la bacteria.2 En términos clínicos, suele manifestarse como un nódulo ulcerado eritematoso; en un tercio de los casos, con nódulos o gomas distribuidos sobre trayectos linfáticos que asemejan la esporotricosis linfocutánea.3 El diagnóstico se establece principalmente mediante tinción de Gram, cultivo de biopsia o exudado y métodos de biología molecular.4 El tratamiento antimicrobiano de elección es trimetoprina-sulfametoxazol.1-5 Se comunica un caso clínico de esta enfermedad en un paciente inmunocompetente.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 45 años, originario y residente de Zapopan, Jalisco, taxista, sin antecedentes médicos de importancia. Acudió a consulta dermatológica por padecer una lesión en el brazo izquierdo, dolorosa y ulcerada de dos meses de evolución con antecedente de traumatismo contra el volante de su automóvil un mes previo. A la exploración física se observó una dermatosis localizada en el antebrazo izquierdo, en la cara dorsal del tercio distal, con goma ovalado de 5 x 2.8 x 0.3 cm, eritematosa, fístulizada y dos con úlceras cubiertas de costra hemática y escama fina periférica con bordes precisos y evolución aparente crónica (Figura 1). Se sospecha clínicamente esporotricosis sin descartar una infección de tejidos blandos, por lo que se realizó frotis con tinción de Gram y cultivo en medio de agar Sabouraud. La tinción de Gram evidenció filamentos microsifonados grampositivos y numerosos polimorfonucleares (Figura 2A). El cultivo de agar Sabouraud desarrolló colonias blancas limitadas y acuminadas de aspecto yesoso (Figura 2B), positivas a la prueba de caseína, aislando Nocardia brasiliensis. La radiografía posteroanterior de tórax no mostró hallazgos patológicos. Por lo anterior, se estableció el diagnóstico de nocardiosis cutánea primaria; se realizó drenaje quirúrgico de la lesión y se inició tratamiento antimicrobiano con trimetoprima/sulfametoxazol a dosis de 800/160 mg cada 24 horas durante 4 meses, con respuesta favorable con alivio clínico y microbiológico.

DISCUSIÓN

La nocardiosis cutánea es una infección poco frecuente, causada por especies bacterianas aerobias estrictas del orden Actinomycetales, grampositivas que forman filamentos microsifonados y ramificados.1,5 Éstas se encuentran en el suelo, la vegetación en descomposición y agua estancada.1 Se han descrito más de 50 especies, N. brasiliensis es el agente más frecuente en las manifestaciones cutáneas primarias, representando hasta el 80%.1,5 Otras especies reportadas en las enfermedades humanas son N. asteroides, N. farcinica, N. nova, N. cyriacigeorgica, N. pseudobrasiliensis, N. otitidiscaviarum y N. transvalensis.1 A diferencia de otras formas de nocardiosis, la manifestación cutánea primaria suele ocurrir en huéspedes inmunocompetentes, como este caso, lo que corresponde al 33% de los casos comunicados, adquiriéndose mediante inoculación directa después de un traumatismo local, principalmente en las extremidades inferiores, donde suele haber accidentes que provocan abrasiones.2,5 En términos clínicos, la nocardiosis cutánea puede manifestarse como micetoma, infección linfocutánea, superficial o como enfermedad sistémica con daño secundario a la piel.1,2,5 En ocasiones puede ser indistinguible de infecciones de tejidos blandos por Staphylococcus spp o Streptococcus spp, así como otras infecciones por hongos y micobacterias, como diagnósticos diferenciales.1-5 Habitualmente se manifiesta como una lesión localizada, aunque se han reportado casos raros de enfermedades diseminadas, con un nódulo que ulcera y genera eritema; sin embargo, en un 33% de los casos se manifiesta con múltiples nódulos o gomas distribuidos sobre trayectos linfáticos, que asemeja la esporotricosis linfocutánea.3 La tinción de Gram es el método más sensible para visualizar y reconocer Nocardia en muestras clínicas, así como la tinción de Kinyoun modificada, donde Nocardia se visualiza como bacilos filamentosos parcialmente resistentes a los ácidos, hallazgos que le dan solidez al diagnóstico.5 En nuestro caso la identificación de la cepa aislada fue a través de cultivo e hidrólisis de caseína, cuya sensibilidad varía del 70 al 80%.4 Otros métodos diagnósticos son las pruebas bioquímicas, el sondeo del ADN, la secuenciación del ADN, el ribotipado, la PCR y la PCR-RFLP.5 Debe descartarse la enfermedad sistémica y pulmonar en los pacientes con nocardiosis cutánea mediante estudio de imagen, como en nuestro caso clínico, donde se solicitó una radiografía de tórax en proyección posteroanterior, sin obtener hallazgos patológicos.1,2,5 El tratamiento de elección es trimetoprima/sulfametoxazol a dosis de 400/80 mg, dos tabletas cada 12 horas; otras alternativas terapéuticas son la amikacina, minociclina, imipenem, cefalosporinas de tercera generación y linezolid; el inicio del tratamiento depende de factores como la existencia de inmunodepresión, así como la distribución y la localización de la infección. El tratamiento se reporta con duración de 3 hasta 12 meses; el pronóstico es bueno en casos de cuadros cutáneos primarios, pero no así en la infección diseminada, donde puede ser mortal.4,5

CONCLUSIONES

La nocardiosis es una infección que usualmente afecta a pacientes inmunosuprimidos; sin embargo, las formas cutáneas primarias pueden afectar a pacientes inmunodeprimidos con antecedentes de un traumatismo y cuadro clínico similar al aquí mencionado, donde su evolución y pronóstico suelen ser favorables. El diagnóstico diferencial debe incluir esporotricosis, micobacteriosis atípicas e infecciones de tejidos blandos para evitar diagnósticos y tratamientos incorrectos.