Actinomicetoma de causa poco frecuente en México: la histopatología como herramienta clave para normar una terapéutica adecuada

Resumen

Estimados editores:

El micetoma es una infección subcutánea crónica caracterizada por lesiones de aspecto nodular, cicatrices, abscesos y fístulas que drenan exudado seropurulento. Puede ser causado por hongos filamentosos, que se conoce como eumicetoma, o por bacterias filamentosas aerobias, que recibe el nombre de actinomicetoma.1 Ocurre con mayor frecuencia en regiones con climas tropicales y subtropicales, que se distribuyen característicamente entre las latitudes 15° sur y 30° norte alrededor del Trópico de Cáncer,2 conformando el “cinturón de micetoma”, llegando a ser un problema importante de Salud Pública en países como Sudán, Somalia, Senegal, Yemen, India, México y Venezuela.3,4 En el grupo de actinomicetomas, las especies más comunes son Streptomyces somaliensis, Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri, Nocardia brasiliensis y Nocardia asteroides.5 En México, el 92% de los casos son causados por actinomicetoma, principalmente Nocardia spp (78%) y Actinomadura madurae (7%), mientras que S. somaliensis representa menos del 1% de los casos, ya que es una especie que predomina en la parte oriental de África, Sudán, Libia, Egipto, Etiopía, Mauritania central y, en general, en todos los países saharianos. El cuadro clínico resulta de la inoculación por traumatismo directo de la piel por fuentes externas y típicamente se manifiesta en las extremidades inferiores con la tríada de tumefacción, drenaje a través de trayectos sinusales y secreción de granos. El patrón de referencia para el diagnóstico es el aislamiento del agente patógeno en medio de cultivo agar de infusión cerebro corazón (BHI por sus siglas en inglés), extracto de levadura agar y Lowenstein-Jensen a 37°C, las colonias se desarrollan entre 20 y 30 días; sin embargo, pese a que se utilice el medio de cultivo adecuado, S. somaliensis y A. madurae tienen un índice de crecimiento bajo. No obstante, las características histológicas del grano y los hallazgos en estudios de imagen radiológica representan dos herramientas útiles para establecer el diagnóstico. Histológicamente encontramos granos grandes, compactos y duros, que producen un efecto “vibrado” cuando son cortados por el microtomo, sin embargo, debemos tener en cuenta que puede ocurrir un “falso vibrado” por dos razones: la primera es por insuficiente filo en el microtomo, y la segunda debido a que el microtomo no está bien ajustado al equipo. Los cambios radiográficos se deben a la capacidad osteofílica del micetoma, y se ven con mayor frecuencia en actinomicetomas. Es importante llevar a cabo el abordaje clínico correcto, realizar los estudios diagnósticos clave para establecerlo de forma certera e iniciar de manera temprana el manejo terapéutico, que consiste en la administración de antimicrobianos.4,6

Se comunica el caso de un hombre de 52 años, originario y residente de Navojoa, Sonora, México, electricista, con antecedente de hipertensión arterial sistémica. Su dermatosis inició hacía 6 años posterior a una contusión en el dorso del pie izquierdo durante la manipulación de maderos, con lesiones de aspecto nodular en el sitio traumatizado que mostraban salida de exudado seropurulento. Seis meses después, cursó con aumento de volumen y tumefacción que condicionaron deformidad del pie. Fue tratado con múltiples esquemas antimicrobianos que incluyeron penicilinas, cefalosporinas y aminoglucósidos, así como corticosteroides sistémicos, intralesionales y tópicos, sin respuesta clínica. A la exploración física se encontró una dermatosis localizada a la extremidad inferior izquierda a nivel del dorso y cara medial del pie, constituida por aumento de volumen, múltiples neoformaciones de aspecto nodular de 5 a 10 mm de diámetro, algunas eritematosas y otras hiperpigmentadas color marrón oscuro, confluentes que formaban lesiones de mayor tamaño y trayectos fistulosos con salida de exudado seropurulento, así como algunas cicatrices retráctiles (Figura 1). El estudio radiográfico simple del pie izquierdo en proyecciones anteroposterior y oblicua evidenció lesiones milimétricas radiolúcidas y osteolíticas en los metatarsos y falanges (Figura 2). El estudio histopatológico de la biopsia de piel mostró abundantes microabscesos situados en la dermis profunda, intercomunicados por fístulas. Asimismo, destacó la existencia de una zona central con granos grandes basófilos, con microfilamentos en la periferia y el efecto “vibrado” dado por el microtomo al cortar un grano compacto y duro (Figura 3). Ante los hallazgos descritos, se estableció el diagnóstico de actinomicetoma probablemente por S. somaliensis.

Streptomyces somaliensis es un actinomiceto grampositivo, aeróbico y filamentoso.7 Brumpt y Bouffard reportaron el primer caso de actinomicetoma por S. somaliensis en 1961, y era de Somalia, de ahí el nombre de la especie. En México se han reportado aproximadamente 10 casos en un periodo de 61 años (1961 a 2022). El primer caso reportado precedía del estado de Guerrero (Latapí, Mariat, Lavalle y Ortiz en 1961). Posteriormente se reportaron dos casos en el estado de Guanajuato (Lavalle, 1966), uno en Sonora, uno en Jalisco, uno en Puebla y otro de Chihuahua.8 En 2014, Bonifaz y colaboradores4 reportaron 3 casos más. Afecta con mayor frecuencia a hombres (relación hombre a mujer de 3 a 1), lo que se cree puede estar relacionado con factores ocupacionales y hormonales. Suele ocurrir entre la tercera y cuarta décadas de vida, rara vez afecta a menores de 15 años (4.5%).3,4,9

La enfermedad ocurre meses o años después de la inoculación traumática de tierra, detritus vegetal, madera y diversas plantas; el periodo de incubación se desconoce. El tamaño del inóculo, el estado inmunitario del huésped y la adaptación hormonal son los principales factores asociados con la patogenia de la enfermedad.4,10

Los aspectos clínicos de los micetomas se caracterizan por la tríada de tumefacción, drenaje a través de trayectos sinusales y secreción de granos. Afecta los miembros inferiores, principalmente los pies, seguidos del tronco y la espalda.5,11 En términos morfológicos, inicia con nódulos subcutáneos que supuran y drenan a través de trayectos sinusales. En etapas posteriores puede propagarse a estructuras más profundas, como tejidos blandos, vísceras y huesos, ocasionando osteomielitis.12 Los casos de micetoma por S. somalienses son más invasivos y osteófilos, dando pequeños geodos y a veces osteofitos e hipercondensación ósea. En raras ocasiones se localizan fuera del miembro inferior y, en comparación con otras cepas, son menos inflamatorios, con menos fístulas y más fibrosos.8,13

Las características de imagen radiológica incluyen granuloma de tejidos blandos, daño cortical, reacción perióstica y formación de cavidades a lo largo de la densidad ósea normal (producido por invasión y reemplazo del tejido óseo por los granos y su reacción inflamatoria circundante). El tamaño de la cavidad depende del tamaño del grano, S. somaliensis forma cavidades de tamaño mediano. Las fracturas patológicas son raras, en la actualidad sólo hay 13 casos reportados de fracturas patológicas inducidas por micetoma.13 Czechowski y colaboradores14 informaron una tasa de sensibilidad radiológica del 50% en una serie de 20 pacientes.

Desde el punto de vista histopatológico, los granos de S. somaliensis son microsifonados, miden entre 0.5 y 1 mm, tienen forma redonda u oval, de borde neto, sin clavas y los filamentos no captan la hematoxilina. La consistencia es dura, ya que contienen un cemento que aglutina al micelio, por lo que al cortarlos muestran estrías transversales ocasionadas por la cuchilla del microtomo. En ocasiones, el grano está rodeado de una reacción inflamatoria que forma granulomas de cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas que engloban porciones del grano.15,16

En el examen microscópico directo con solución de Lugol se observan microfilamentos con un ancho de 0.5 a 1 μm. Otros recursos diagnósticos disponibles son el cultivo de bacterias, la tinción de Gram, estudios moleculares y estudios de imagen (radiografía simple, ecografía, tomografía computada y resonancia magnética).11,17

El tratamiento consiste en la administración de diversos agentes antimicrobianos; el régimen actual recomendado es la combinación de estreptomicina (1 g diario) y trimetoprim-sulfametoxazol (80/400-160/800 mg al día) o dapsona (100-200 mg al día). La dosis total de la estreptomicina no debe exceder 50 g. El tratamiento quirúrgico está contraindicado, ya que puede ocasionar propagación de la infección, a menos de que el micetoma se encuentre en forma quística. Los fármacos que se han prescrito en casos resistentes son amikacina, carbapenémicos (imipenem y meropenem), amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina y quinolonas.10,12,17

Como se observa, este caso clínico reviste importancia, ya que los casos de actinomicetoma por S. somaliensis en México son poco frecuentes, representando menos del 1% de los casos. En general ocurren en regiones como África e India, que tienen un clima más tropical-senegalés, con límites de temperatura de 20 a 45°C.2,4,18 El paciente tenía el factor de riesgo ocupacional, debido a que es electricista y manipula diversos materiales mediante los cuales pudo haber contraído la enfermedad. En este caso, el cuadro clínico sobrevino posterior a un traumatismo con maderos mientras se encontraba trabajando. El paciente tuvo la tríada típica de micetoma, que incluye tumefacción, drenaje a través de trayectos sinusales y secreción de granos, datos clínicos clave que orientan al diagnóstico.19 S. somalienses tiene predilección por invadir tejido óseo llegando a formar pequeños geodos, osteofitosis e hipercondensación ósea, lo que concuerda con las lesiones osteolíticas documentadas en los estudios de imagen del paciente.8,13,20

En este caso en particular el diagnóstico se estableció con la biopsia y no con el aislamiento en cultivo. A la histología los granos son grandes, duros y resistentes a la presión por la presencia de “cemento” en su interior; al ser cortados muestran un efecto “vibrado”, dato clave para establecer el diagnóstico histopatológico de actinomicetoma por S. somaliensis. Los pacientes suelen ser resistentes a la mayor parte de los agentes antimicrobianos, por lo que el tratamiento consiste en la combinación de diversos fármacos, incluidos estreptomicina, trimetoprim-sulfametoxazol, dapsona y amikacina.6,10,21

CONCLUSIONES

El actinomicetoma por S. somaliensis representa menos del 1% de los casos de micetoma en México; desde 1961 a la actualidad se han reportado aproximadamente 10 casos. El paciente manifestó el cuadro clínico clásico. Pese a que el patrón de referencia para el diagnóstico es el aislamiento del agente patógeno en medio de cultivo, en este caso el diagnóstico se estableció mediante los hallazgos radiográficos e histológicos, por tanto, es importante considerarlos herramientas útiles al momento del abordaje diagnóstico. Los antimicrobianos son la piedra angular del tratamiento; los mejores resultados se han obtenido con la combinación de estreptomicina, trimetoprim-sulfametoxazol y dapsona.