Dermatofitosis cutánea atípica con dermatofitoma en un paciente inmunosuprimido

Resumen

ANTECEDENTES

Las dermatofitosis atípicas o tiña incógnito son infecciones cutáneas con pérdida de las características típicas de la tiña del cuerpo, por lo que generalmente simulan otras dermatosis. En la bibliografía se han reportado diferentes factores asociados, como la administración prolongada de esteroides tópicos o sistémicos, la aplicación de inhibidores de calcineurina y las enfermedades inmunosupresoras.1,2,3 De acuerdo con algunos autores, es más común en la población adulta, sin predominio de sexo. La distribución de las lesiones es diseminada a diversas regiones anatómicas y son asintomáticas, aunque algunos pacientes refieren prurito leve.4 Los diagnósticos diferenciales incluyen principalmente dermatitis numular, eritema anular, psoriasis anular, lupus eritematoso discoide, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto y liquen plano.3,5,6,7 Los dermatofitos causantes de esta variante clínica son Trichophyton rubrum (56%),4,7 complejo T. mentagrophytes (35-44%)3,6,7 y, con menor frecuencia, Microsporum canis (1.5-7.4%).5,6,7 Un hallazgo micológico observado en el examen directo aclarado con hidróxido de potasio y descrito por algunos autores, sobre todo en onicomicosis causada por estas especies, es el denominado “dermatofitoma” o formación de una “masa o bola fúngica”, la cual corresponde a hifas o un conjunto de hifas y artroconidios.8,9 En la última década se ha reportado el mismo hallazgo en pacientes con dermatofitosis del cuerpo causado por M. gypseum.10,11 Por otro lado, la descripción atípica de las colonias de M. canis cada vez es más común y está relacionada con pacientes inmunosuprimidos.12,13

En este reporte se comunica un caso de dermatofitosis atípica con evidencia de dermatofitoma y características microscópicas atípicas del dermatofito causal en un paciente inmunosuprimido.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 10 años, originario y residente de Chetumal, Quintana Roo, con esquema completo de vacunas; negó alergias e informó la convivencia con un perro. Tenía antecedente de síndrome nefrótico diagnosticado en 2016, por lo cual requirió varios internamientos en el Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro del ISSSTE. Al paciente se le administró inicialmente prednisona (en 2016); posteriormente por tener recaídas, se agregó al tratamiento ciclosporina (2017), tacrolimus (2018) y se suspendió la ciclosporina, por aparente mejoría. En enero de 2022 se le diagnosticó síndrome nefrótico resistente a los esteroides y a la ciclosporina, por lo que se inició manejo con ciclofosfamida. A la exploración física se encontró al paciente endomórfico, índice de masa corporal > p97, edema bipalpebral ++/+++, cara de luna llena, giba dorsal y edema de ambas piernas. Se detectó una dermatosis diseminada a la cara, en la mejilla izquierda; en el tronco, a nivel del sexto espacio intercostal (línea paraesternal izquierda) y en la región glútea izquierda, constituida por tres placas anulares de 5 x 4, 7 x 5 y 4 x 4 cm, respectivamente. En el margen de las placas se apreció descamación fina, un halo eritematoso, con costras hemáticas; negó síntomas. La madre refirió evolución de tres meses, sin causa aparente, se le indicó la aplicación tópica del compuesto con betametasona, clotrimazol y gentamicina durante 15 días, sin alivio de las lesiones (Figura 1A). Se estableció el diagnóstico inicial de posible dermatofitosis cutánea atípica contra eccema numular.

Estudio micológico

Se tomaron escamas para realizar examen directo con negro de clorazol, se observaron cúmulos de artroconidios e hifas septadas con apariencia de dermatofitoma (Figura 2). El cultivo en agar dextrosa Sabouraud (ADS) y ADS adicionado con cloranfenicol y cicloheximida mostró crecimiento a los 4 días de colonias vellosas radiadas, blanco-amarillentas, que daban la apariencia de dientes de león; a los 10 días las colonias desarrollaron un centro elevado blanco, pigmento amarillento difundido al medio. En el examen directo con azul de algodón se observaron macroconidios cilíndricos, alargados, de 76 x 10 µm, algunos en huso, con 4 septos, equínulas en el extremo distal, escasos microconidios (Figura 3). En agar tierra-pelos se evidenciaron algunos macroconidios en huso, sugerentes de Microsporum canis. La prueba de perforación en pelo y producción de ureasa fueron negativas. Considerando las características atípicas de las lesiones y del estudio micológico, se realizó extracción de ADN, reacción en cadena de la polimerasa, amplificando la región ITS de acuerdo con las condiciones de Luo y Mitchel14 seguida de secuenciación, para determinar la especie fúngica causante de las lesiones. La secuencia se comparó con la base de datos del GenBank, resultando en 100% de identidad con Microsporum canis.

Al paciente se le indicó miconazol tópico, dos veces al día. A los 5 días se observó alivio de la lesión del área glútea izquierda, con hiperpigmentación posinflamatoria residual (Figura 1B). En las dos placas restantes se observó disminución del eritema y la descamación. La curación de la dermatofitosis se logró a las cuatro semanas, sin evidencia de reactivación después de seis meses.

DISCUSIÓN

Las dermatofitosis atípica o tiña incógnito es una variante clínica que muestra modificación en la morfología de las lesiones cutáneas. La frecuencia descrita por algunos autores ha sido del 3.8%,4 con incremento en niños hasta del 6.6%.2,15 Atzori y colaboradores consideraron una incidencia de 1.37 casos por cada 100,000 habitantes y representó el 2.5% de todas las infecciones por dermatofitos.5 Padilla-Desgarennes y colaboradores,4 en un periodo de 2 años, encontraron que la mayoría de los pacientes mostraron lesiones diseminadas y de evolución crónica, semejante a una dermatitis numular, descripción similar a la del presente caso. En el caso aquí comunicado, la inmunosupresión del paciente y la administración de fármacos inmunosupresores quizá contribuyeron a las manifestaciones cutáneas poco inflamatorias, con descamación fina y la ausencia de prurito, como lo han descrito otros autores.4 Trichophyton rubrum es la especie principal causante de dermatofitosis atípica y sólo el 6% de los casos se atribuye a M. canis.4 La formación de dermatofitoma es un fenómeno micológico observado en el examen directo de las escamas obtenidas de paciente con onicomicosis9 y ocasionalmente en dermatofitosis del cuerpo,10,11 como en este caso, donde el hallazgo de dermatofitoma fue evidente. Las características microscópicas de las colonias de M. canis coincidieron con la descripción de Anemüller y colaboradores,12 por la observación de algunos macroconidios en forma de huso típicos de esta especie, pero otros en forma alargada, serpenteantes y algunos microconidios. Diversos autores13,16 han descrito la variabilidad morfológica observada en los aislamientos de M. canis, principalmente en agar dextrosa Sabouraud, con incremento en la producción de macroconidios en agar lactrimel y en agar tierra-pelos; en este caso, en el agar tierra-pelos se observó mayor número de macroconidios típicos. Otro de los hallazgos fue la prueba de urea y perforación en pelo negativas, pruebas que normalmente son positivas en esta especie.13 Algunos autores con el análisis molecular demostraron la similitud genética,13 semejante a este caso.

CONCLUSIONES

Ante la evidencia de manifestaciones cutáneas atípicas debe sospecharse dermatofitosis, debido al desafío que representa establecer el diagnóstico clínico, que deberá corroborarse con estudio micológico por los hallazgos atípicos cada vez más frecuentes en pacientes con factores de inmunosupresión, y así indicar el tratamiento específico contra la micosis confirmada.