Dermohipodermitis necrosante en un paciente cirrótico secundaria a infección por Vibrio vulnificus

Resumen

ANTECEDENTES

Vibrio vulnificus es un bacilo gramnegativo, halófilo móvil, que se halla en agua salada o de estuario.1-6 Éste puede encontrarse en múltiples moluscos, principalmente en ostras o, bien, en aguas contaminadas y la infección en humanos puede manifestarse por diferentes cuadros clínicos. Si se adquiere por vía oral puede producir desde una gastroenteritis de alivio espontáneo en personas inmunocompetentes o sepsis que es la manifestación más común.1,5,7 Característicamente afecta a sujetos inmunodeprimidos y principalmente cirróticos, en quienes se ha observado que tienen un riesgo 80 veces mayor de padecer la enfermedad.1,5 La infección también puede adquirirse a través de la inoculación directa en la piel, ya sea en heridas preexistentes o, bien, por traumatismo.

Mientras que por vía oral la infección se manifiesta rápidamente con fiebre, diarrea, escalofríos, vómito y dolor abdominal;1,3,5,6 al diseminarse la infección por vía hematógena, aparecen lesiones cutáneas caracterizadas principalmente por ampollas hemorrágicas en las extremidades dentro de las primeras 24 horas,2,3,5,8,9 mismas que pueden progresar rápidamente a úlceras necróticas, fascitis necrosante e incluso mionecrosis.3,5 La mortalidad excede el 50%3,7 y, en casos con choque séptico, alcanza hasta el 90%.8

La infección cutánea primaria se manifiesta dentro de los primeros 7 a 12 días tras la exposición1,5 produciendo celulitis; a medida que progresa la infección aparecen las ampollas hemorrágicas características y, de no tratarse, puede extenderse a tejidos blandos y tener un desenlace fatal. Existen también manifestaciones atípicas, como queratitis, úlceras corneales, meningitis y neumonía,3,7,10,11,12 entre otras.

Debido al inicio súbito del cuadro y su rápida diseminación es fundamental reconocer las manifestaciones clínicas y hacer hincapié en la historia clínica para iniciar el tratamiento empírico temprano con doxiciclina junto con una cefalosporina de tercera generación elegida según las resistencias locales.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 51 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, ambas con mal apego al tratamiento, VIH, cirrosis Child Pugh C e insuficiencia renal crónica estadio V en hemodiálisis 3 veces por semana, que acudió al servicio de urgencias por padecer diarrea severa de menos de 24 horas de evolución. Se recibió taquicárdico, taquipneico, hipotenso y con fiebre de 38.6ºC, con dermatosis diseminada a ambos miembros inferiores caracterizada por máculas eritematovioláceas confluentes (Figura 1). Al interrogatorio dirigido los familiares refirieron que el paciente comió ostiones crudos el día anterior. Se inició reanimación hídrica, medidas antipiréticas y se solicitaron estudios paraclínicos de los que destacaron leucopenia y elevación de proteína C reactiva, azoados, bilirrubinas y transaminasas. Se tomó cultivo de líquido de ampolla, así como hemocultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico con 2 g de ceftriaxona vía IV cada 24 horas y 100 mg de doxicilina vía oral cada 12 horas. Durante las siguientes horas tras el ingreso, el paciente mostró un deterioro constante, con la aparición de nuevas ampollas (Figura 2), ahora con contenido hemático y se requirió administración de vasopresores, así como intubación mecánica invasiva; el paciente falleció el mismo día. Postmortem se confirmó infección por Vibrio vulnificus en los cultivos.

 

DISCUSIÓN

La infección por V. vulnificus es la primera causa de muerte relacionada con ingesta de mariscos en Estados Unidos.1,2,3,7 El cuadro clínico es sumamente característico debido a la dermatosis necrosante que produce. Es de notar que para el diagnóstico lo más importante es la historia clínica, ya que el antecedente de consumo de mariscos crudos, junto con el antecedente de inmunosupresión y particularmente cirrosis nos permitirán hacer un abordaje adecuado e iniciar tratamiento lo antes posible.

Aunque no se entiende del todo la asociación con la cirrosis, la hipótesis implica la alteración del metabolismo del hierro, debido a que sus concentraciones incrementadas aumentan la proliferación bacteriana. Deben tomarse hemocultivos, cultivo y tinción de Gram de la secreción de alguna de las ampollas lo antes posible. Los hemocultivos resultarán positivos en el 97% de los casos con sepsis primaria.1,6,8 El esquema recomendado es 100 mg de doxiciclina vía oral cada 12 horas durante 10-14 días más 2 g de ceftriaxona vía IV cada 24 horas o 1 g de ceftacidima. Los regímenes alternativos se basan en la administración de quinolonas. En las últimas décadas se han reportado múltiples casos de V. vulnificus resistentes, en gran parte debido a la administración excesiva e inapropiada de antibióticos en humanos, pero principalmente en la agricultura y aquicultura,13 por lo que el esquema deberá seleccionarse según las resistencias locales.

El soporte vital es fundamental, ya que la progresión de sepsis a choque séptico es notablemente rápida, por lo que debe iniciarse reanimación hídrica IV desde el ingreso y, de ser necesario, administrar vasopresores, oxígeno y realizar intubación. Deben irrigarse las lesiones cutáneas e idealmente ocluir con vendajes no adherentes.1 En caso de infección de tejidos blandos debe debridarse el tejido necrótico y vigilar posible síndrome compartimental, de ocurrir este último debe realizarse una fasciotomía.6

Como medidas de prevención existen las campañas de salud pública en las que se pretende educar a la población, particularmente a los pacientes con comorbilidades predisponentes quienes deberían evitar comer mariscos crudos.

Debemos insistir en la descripción de la dermatosis, ya que ésta es muy característica y es una forma de identificar esta enfermedad y, de esta manera, iniciar el tratamiento adecuado.