Las pandemias en boca de los afectados

Resumen

Desde que existen descripciones mas o menos detalladas sobre las características clínicas distintivas de las enfermedades transmisibles, y particularmente las que hoy sabemos son de etiología viral, se ha mencionado de manera consistente la afectación de las mucosas oral y faríngea, llegando a convertirse algunas lesiones en esta región como signos altamente sugerentes de algunos diagnósticos (por ejemplo las manchas de Koplik en el sarampión y la leucoplasia vellosa en la infección por VIH).

Las especialidades médicas dedicadas primariamente a la evaluación y el cuidado de las superficies cutáneas y mucosas han visto aparecer durante las epidemias nuevas entidades y emerger como datos diagnósticos y de valor pronóstico a otras ya conocidas, con lo que se ha incrementado su estudio y se ha generado nueva información sobre su naturaleza y evolución, misma que ha redundado en mejores tratamientos aplicables no solo a los afectados por las enfermedades de dichas epidemias, sino también para los pacientes afectados de forma incidental y sin asociación a las mismas.

Baste recordar como ejemplo de lo anterior que en los informes de los primeros pacientes con SIDA a principios de los años ochentas del siglo pasado se hicieron notables descripciones acerca de los sarcomas de Kaposi, lesiones poco conocidas por la mayoría de médicos a nivel internacional, ya que los casos publicados hasta entonces correspondían principalmente a las formas clásica y endémica de esta entidad, detalladas específicamente en regiones localizadas en la zona mediterránea oriental y en África central y oriental respectivamente. Posteriormente se hicieron evidentes enfermedades no descritas hasta entonces, tales como la leucoplasia vellosa, la periodontitis ulcerativa necrosante y la lesión linfoepitelial quística asociada a VIH, las cuales fueron consideradas en un inicio como entidades asociadas solamente a dicha enfermedad infecciosa, pero que hoy sabemos que, aunque en mucho menor frecuencia, también pueden presentarse en otros casos de inmunodeficiencia de otro origen.

A pesar de que la pandemia por COVID-19 ha alterado diversos aspectos de nuestras vidas e interrumpido de manera significativa la actividad profesional, las actividades cotidianas que se realizan en los campos de formación profesional y el ejercicio clínico de atención presencial de pacientes en las distintas disciplinas médicas, y en particular en patología y medicina bucal, han hecho indispensable el encontrar alternativas para el mejor cumplimiento de dichas tareas, y para ello se han utilizado las palabras clave que son adaptación e innovación.

Para realizar de manera cotidiana los proyectos de investigación que permitan definir y entender mejor las posibles causas y expresión clínico-patológica de las alteraciones presentes a nivel bucal por esta enfermedad, la palabra clave es colaboración. Con respecto a este último concepto, resulta interesante observar como en los últimos meses han aparecido numerosos trabajos que analizan desde distintos lugares geográficos, y desde diversos ángulos a dichas lesiones.

Al igual que ha ocurrido con otras enfermedades cuando son identificadas por primera vez, existe en la literatura sobre COVID-19 una tendencia a describir manifestaciones en diversos órganos (de acuerdo a cada especialidad médica) como lesiones nuevas o aparentemente no descritas con anterioridad, y quizás por precipitación, o en el peor de los casos, por falta de análisis cuidadoso, se comete el error de confundir los cuadros clínicos verdaderamente producidos o desencadenados por el nuevo agente patógeno (daño citopático viral directo o indirecto), con aquellos que son consecuencia de los efectos metabólicos causados secundariamente por la afección sistémica (deshidratación, coagulopatía, etc.) y con los que surgen como efectos generados por los  medicamentos empleados en las distintas fases de la enfermedad (por ej. infecciones oportunistas, queilitis angular, úlceras inespecíficas, eritema multiforme, etc.) e incluso, con alteraciones no relacionadas pero que pudiesen estar presentes al momento del diagnóstico o en fases posteriores, como por ejemplo la lengua geográfica y otras modificaciones del revestimiento lingual (la mal llamada “lengua COVID-19” por algunos).

Hasta ahora existen más de 60 artículos publicados sobre “lesiones bucales asociadas a COVID-19”, en la mayoría de los cuales no se hace mayor análisis acerca de su posible patogénesis, pero de acuerdo a las descripciones realizadas se puede concluir que la mayoría corresponde a lesiones secundarias a la sintomatología sistémica o al efecto de los medicamentos empleados para intentar su control. Con excepción de los trastornos en la percepción de los sabores (disgeusia, hipogeusia y ageusia), los cuales son mencionadas como uno de los síntomas más frecuentes entre los pacientes infectados (hasta en 45% de algunas series), solo dos o tres reportes han presentado evidencias objetivas (a nivel histopatológico e inmunohistoquímico) de la producción en mucosa bucal de lesiones primarias originadas por infección epitelial, glandular, lesión vascular y/o coagulopatía, traducidas estas en lesiones vesiculo-erosivas, ampollas hemorrágicas, úlceras con bordes isquémicos, lesiones de aspecto equimótico y petequial y sialoadenitis, por lo que se sugiere que estas pueden ser de muy baja frecuencia y aún se desconoce si tienen algún valor pronóstico o si ocurren en etapas específicas de la enfermedad. De manera similar a lo observado con pacientes VIH positivos, cabe esperar también que la respuesta inmunológica pudiese determinar la expresión de las diversas manifestaciones bucales en los pacientes infectados por SARS-Cov-2, pero hasta en tanto no sea posible realizar el examen estomatológico completo a todos los enfermos y contar con criterios diagnósticos claros y bien consensuados, la respuesta dependerá de los trabajos colaborativos.

Es importante señalar que hoy sabemos que el tropismo del SARS-Cov-2 por receptores ECA-2 en las glándulas salivales favorece la descarga de grandes cantidades del virus en saliva, lo que convierte a este fluido en un agente potencialmente patogénico para lesiones bucales y en transmisor de la enfermedad, y a la estomatología en una profesión con un elevado riesgo infección si no se aplican las lecciones aprendidas en pandemias previas, cuando el conocimiento generado sobre los mecanismos de transmisión de enfermedades a través de sangre y saliva, especialmente Hepatitis B y enfermedad por VIH dio lugar al enorme desarrollo de los diversos métodos y equipos de protección profesional que hoy utilizamos de manera rutinaria y nos permiten enfrentar en mejores condiciones el retorno gradual a la actividad asistencial, elemento fundamental para desarrollar investigación que permita conocer de manera mas clara la patogénesis de las alteraciones bucales asociadas con esta nueva enfermedad.