Ulceras crónicas por coccidioidomicosis cutánea primaria, diagnóstico inusual

Resumen

Coccidioidomicosis o fiebre del valle de San Joaquín es una micosis sistémica micosis sistémica causada por el hongo dimorfo Coccidioides immitis y Coccidioides possadasii ¹. Es considerada endémicas regiones áridas del sureste de Estados Unidos y norte de México². La principal forma de infección es la pulmonar, pero existen otras formas de infección como lo es la coccidioidomicosis cutánea primaria con muy pocos casos reportados a nivel mundial. ^3,4

Caso clínico

Mujer de 65 años, originaria de Durango y residente de, Nuevo León, con antecedente de diabetes mellitus 2, obesidad, safenectomía en 2014 y gonartrosis de rodilla izquierda tratada con inyección intraarticular con corticoesteroides en múltiples ocasiones (la última en el 2015). En 2016, realizó viaje a Ciudad Juárez, Chihuahua y ese mismo año presentó un nódulo eritematoso con drenaje purulento en la cara anterolateral de pierna izquierda que se acompañaba de dolor. Recibió múltiples esquemas con antibioticoterapia (cefalotina, levofloxacino, metronidazol), sin mejoría. Cinco años después acude a dermatología donde se observa dermatosis localizada en muslo y pierna izquierda, con distribución lineal en cara anterior, interna y hueco poplíteo, constituida por nódulos y úlceras que fistulizan y drenan material purulento y con presencia de cicatriz retráctil (FIGURA 1). El cultivo para hongos mostró crecimiento de hongos filamentosos con colonias blancas, con crecimiento micelial algodonoso y flocoso (FIGURA 2); la tinción con azul de lactofenol reveló hifas formando artroconidios intercalados con células disyuntoras; La biopsia de piel evidenció un proceso inflamatorio crónico agudizado abscedado que penetra la epidermis (FIGURA 3); en la tinción  con Gomori-Grocott se observaron esférulas con endosporas en su interior (FIGURA 4), compatible con Coccidioides spp. La secuenciación de ADN confirmó Coccidioides posadasii como agente etiológico, ITS: OP740677, D1/D2: OP740678. Se descartó enfermedad pulmonar, así como diseminación de esta y se integró diagnóstico de coccidioidomicosis cutánea primaria. Se trató con fluconazol 400 mg/día con resolución completa de las lesiones en seis meses, sin embargo, tras la suspensión del tratamiento, reaparecieron tres nódulos eritematosos en pierna izquierda, dos de ellos ulcerados. Se instauró Voriconazol 200 mg cada 12 horas por un mes seguido de fluconazol 400 mg/día de forma indefinida. Actualmente, la paciente únicamente presenta cicatrices.

Discusión

La coccidioidomicosis cutánea primaria, una forma rara de presentación de esta enfermedad, es considerada una micosis de implantación, ya que requiere un traumatismo que comprometa la barrera cutánea para adquirir la infección^4. Su topografía más frecuente son las extremidades inferiores, seguidas de las superiores y la cara. Clínicamente puede iniciar como una pápula o chancro nodular o verrugoso indoloro que úlcera y forma una placa con múltiples nódulos y pústulas con secreción serohemática que sigue un patrón de distribución linfática lineal, e incluso puede asociarse con adenopatía regional ^5,6.

Para el diagnóstico de coccidioidomicosis, se debe considerar la historia clínica, la identificación de factores de riesgo (modificables y no modificables), el examen físico y las pruebas diagnósticas, entre las cuales las más utilizadas son la microscopía directa, el cultivo micológico y la serología y la histopatología. El cultivo micológico permite el crecimiento del hongo en medios estándar, con una incubación de 2 a 7 días.  Inicialmente, las colonias presentan una apariencia glabra, evolucionando a una apariencia vellosas y posteriormente algodonosas, de un color blanco-grisáceo¹³, tal como se observó en este caso. Con la microscopía directa teñida con Gomori - Grocott, PAS (Periodic Acid- Schiff) o hematoxilina-eosina permiten la mejorar la visualización de la esférulas de doble pared retráctil, de 10 a 80 µm, con endosporas en su interior característica de este hongo^7,8.

Los principales factores de riesgos modificables incluyen exposición ocupacional y recreativa al aire libre, como el viaje realizado a zona endémica en Cd. Juárez, Chihuahua. Los factores de riesgo no modificables destacan: edad avanzada e inmunosupresión, como en el caso de esta paciente por diabetes y obesidad²

El tratamiento de coccidioidomicosis cutánea primaria se basa en el uso de antifúngicos sistémicos como fluconazol, itraconazol o voriconazol. Actualmente, los únicos fármacos aprobados por la FDA para estos hongos son anfotericina B y ketoconazol, aunque su uso es limitado debido a efectos adversos significativos. El fluconazol es eficaz en piel, cerebro, hueso y articulaciones, administrándose 400 mg/día vía oral por 6-12 meses, dependiendo de la evolución clínica^5,8. En este caso, la paciente respondió favorablemente al tratamiento con fluconazol, pero la suspensión prematura del mismo provocó recurrencia de las lesiones, lo que resalta la importancia de la duración adecuada del tratamiento para prevenir recaídas. ⁹

Conclusión

Dado que la coccidioidomicosis cutánea primaria es una presentación rara y poco documentada, este caso resalta la importancia de su reconocimiento oportuno y manejo adecuado. La vigilancia a largo plazo y la adherencia al tratamiento antifúngico son clave para prevenir recaídas y complicaciones.  Se requieren más estudios clínicos y epidemiológicos para establecer guías terapéuticas estandarizadas y definir la duración óptima del tratamiento antifúngico en esta forma clínica de la enfermedad.