Baricitinib: Un cambio de paradigma en el tratamiento del Prurigo Nodular de Hyde

Resumen

ANTECEDENTES

El prurigo nodular de Hyde es una enfermedad crónica de la piel en la que su fisiopatología no se comprende completamente. Sin embargo, se ha observado un incremento de fibras nerviosas dérmicas, sugiriendo una posible conexión con la transmisión del prurito a través de nervios epidérmicos delgados no mielinizados. Actualmente su manejo sigue siendo un desafío por su compleja fisiopatología y limitada eficacia de tratamientos convencionales. Este caso destaca el potencial del Baricitinib como opción terapéutica emergente para pacientes con predisposición atópica, pues existen pocos casos reportados en la literatura, y algunos estudios en fase 3 que lo sugieren como un tratamiento prometedor.​​  

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 19 años, con antecedente significativo de dermatitis atópica, particularmente de difícil control desde la infancia, lo que ha llevado al paciente a experimentar múltiples brotes afectando su calidad de vida. Ha sido sometido a múltiples tratamientos terapéuticos. Estos incluyen emolientes, corticosteroides sistémicos y una serie de inhibidores de calcineurina, sin embargo, no demostró una mejoría significativa en su condición.

Inició su padecimiento actual a los 18 años, por lo que acude a consulta dermatológica debido a un empeoramiento notable de su dermatosis. Presentando erupción diseminada a cara, extremidades y tronco. A la exploración física se observaron lesiones caracterizadas por nódulos y pápulas eritematosas, excoriadas, con bordes hiperpigmentados (Figura 1).

Los exámenes paraclínicos revelaron eosinofilia, el resto sin alteraciones. El análisis de la biopsia de piel arrojó el diagnóstico de prurigo nodular.

Con base en el diagnóstico y los hallazgos clínicos, se decide iniciar un tratamiento con Baricitinib, un inhibidor selectivo y reversible de las JAK cinasas 1 y 2, aunado a medidas de cuidado generales y el uso de emolientes. A lo largo del tratamiento, se observa una mejoría significativa del paciente. La respuesta al Baricitinib es notable, con una reducción del prurito y la inflamación, lo que resulta en un control efectivo de su padecimiento. Esta evolución positiva no solo mejora la apariencia de la piel del paciente, sino también contribuye a la calidad de vida. Figura 2.

DISCUSIÓN

El prurigo nodular de Hyde es una enfermedad crónica dermatológica caracterizada por prurito intenso y neurohiperplasia, en el que las neurotrofinas y sus receptores desempeñan un papel crucial al ejercer una acción neurotrófica en la inflamación y la respuesta inmune. ¹

En cuanto a la etiología, puede estar relacionado con padecimientos en los que ocurre un rascado de repetición, por ejemplo, la dermatitis atópica, o una enfermedad sistémica, como la deficiencia de hierro, disfunción hepática o tiroidea, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, linfoma, leucemia, u otros tumores.¹  Formando así liquenificación e hiperpigmentación o alteraciones discrómicas con excoriaciones, costras o infección bacteriana secundaria.³

La fisiopatología de la enfermedad aún no es comprendida en su totalidad, sin embargo, se ha evidenciado un aumento de fibras nerviosas dérmicas en la dermis papilar, por lo que una teoría se basa en la transmisión de prurito severo por medio de nervios epidérmicos delgados no mielinizados, y se sustenta en el hallazgo de la sobre expresión de NGF (factor de crecimiento nervioso) y su respectivo receptor de tirosina cinasa (2), que posteriormente activa la transcripción de señalización de citocinas como la IL 4,5 y 13 a través de las citocinas T colaboradoras (Th2).⁴

Asimismo, se ha demostrado que en las biopsias de piel realizadas en pacientes con prurigo nodular existe una disminución importante en la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas atribuyéndose al rascado crónico y comprobandose que posterior a la curación completa de las lesiones existe una restauración de la densidad de las mismas.³

Clínicamente, el prurigo nodular se caracteriza por lesiones en forma de pápulas, placas y nódulos firmes de coloración rosa, predominantemente en las superficies extensoras de las extremidades, intensamente pruriginosas y puede coexistir con otros desórdenes de hipersensibilidad .³

El diagnóstico del prurigo nodular se sospecha a partir de la evaluación clínica. La dermatoscopia puede resultar una herramienta diagnóstica útil para diferenciar de otras entidades, en la cual se pueden observar áreas de color blanco perlado con presencia de estrías periféricas, lo cual es un hallazgo distintivo que apoya el diagnóstico. En adición se deben incluir pruebas de laboratorio y estudios de imagen para así descartar patologías subyacentes de prurito.³

El prurigo nodular generalizado o refractario cuenta con opciones de tratamiento limitadas, dentro de las cuales se encuentra la fototerapia, los anticuerpos monoclonales e inmunosupresores, por lo que obtener un control o una respuesta favorable resulta un reto.¹

El tratamiento consiste en un manejo multifactorial, que incluye la educación del paciente, así como el diagnóstico de las posibles causas etiológicas y el tratamiento de estas. Se recomienda utilizar medidas generales como utilizar limpiadores gentiles y la aplicación de emolientes a lo largo del día, reducir estrés y en casos extremos o de difícil control, se recomienda fototerapia, inmunosupresores orales e inmunomoduladores, como talidomida, cuyo mecanismo de acción se cree es neurotoxicidad, o anticuerpos monoclonales, cuyo mecanismo exacto permanece desconocido.³ En cuanto al uso de Baricitinib, se ha evidenciado ser eficaz en la mejora rápida y significativa de los signos clínicos y síntomas asociados a esta patología. Su mecanismo de acción, que permite la modulación de la inflamación, resulta en una respuesta terapéutica que puede ser especialmente beneficiosa para aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a tratamientos convencionales. En este contexto, el Baricitinib se posiciona como una prometedora alternativa terapéutica.⁴

CONCLUSIONES

El prurigo nodular de Hyde sigue representando un reto clínico debido a su fisiopatología compleja y la respuesta limitada a los tratamientos convencionales. Aunque los corticoides tópicos, antihistamínicos sistémicos y fototerapia continúan siendo pilares del manejo, la aparición de terapias emergentes como el Baricitinib ofrece nuevas esperanzas para pacientes con predisposición atópica. Los estudios en fase 3 y los casos reportados en la literatura sugieren que este inhibidor de JAK cinasas podría ser una opción prometedora en aquellos casos en los que existe una asociación con patologías de hipersensibilidad, como la dermatitis atópica. Sin embargo, es necesario seguir investigando para confirmar su eficacia y seguridad en el tratamiento del prurigo nodular.