Aplicación de insulina tópica en la perforación de membrana timpánica

Resumen

Sr. Editor:

En los últimos años ha habido tendencia creciente a buscar tratamientos que puedan optimizar el proceso de curación de las membranas timpánicas perforadas, destacando en los estudios recientes la investigación de la administración tópica de insulina.1

En el ensayo clínico de Araujo y colaboradores2 se evaluaron los efectos de la insulina tópica en el proceso de curación de las perforaciones traumáticas de membranas timpánicas; 20 membranas timpánicas perforadas se dividieron en dos grupos: control e insulina. El grupo de insulina fue tratado con insulina tópica regular y el grupo control con solución salina normal. Los resultados mostraron que la insulina aceleró el proceso de curación de las membranas timpánicas perforadas de forma significativa. Hubo engrosamiento temprano estimulado de la capa epitelial externa, que contribuyó a mayor identificación del anticuerpo antipanqueratina como marcador epitelial y mayor etiquetado del anticuerpo anti-alfa-actina del músculo liso, lo que indica mayor proliferación de miofibroblastos. Cuando se administró la insulina tópica se produjo mayor formación de tejido de colágeno, con fibras de colágeno más gruesas y mejor organizadas. Por tanto, la insulina aceleró el proceso de curación de las perforaciones traumáticas de membrana timpánica.

En el estudio de Eken y colaboradores3 se llevó a cabo un estudio en animales de los efectos de la insulina en la curación de perforaciones agudas de membrana timpánica traumática. Se utilizaron 24 conejillos de indias. Las perforaciones en las orejas derechas de los conejillos de indias (grupo de estudio) se trataron con una unidad de insulina regular (Humulin-R100 UI/mL) diariamente por vía tópica. Las orejas izquierdas (grupo control) se trataron con solución salina diariamente. Los tratamientos continuaron hasta que se cerró cada perforación. Los resultados mostraron que en el grupo de estudio, la positividad de la reacción fibroblástica y de colagenización fueron significativamente mayores que en el grupo de control. Además, se observó que el tratamiento tópico con insulina puede ser más benéfico en el tratamiento de la membrana atrófica, que es una secuela de la perforación, cuando se prueba en varias dosis e intervalos de tiempo.

En la revisión de Lou y colaboradores4 se analizó la eficacia de la terapia húmeda utilizada para regenerar perforaciones traumáticas de membrana timpánica. Se incluyeron 76 estudios en el análisis. Los resultados mostraron que las aplicaciones tópicas de ciertos agentes (entre los que destacan las soluciones de insulina) en los bordes húmedos de las perforaciones traumáticas de la membrana timpánica acortaron los tiempos de cierre y mejoraron las tasas de cierre. Los bordes secos de perforación de la membrana timpánica pueden estar asociados con la formación de costras y la migración centrífuga, retrasando el cierre de la perforación. Por el contrario, los bordes húmedos inhiben la necrosis en los márgenes de perforación, estimulan la proliferación del tejido de granulación y ayudan a la cicatrización del tímpano. Por tanto, los márgenes de perforación húmedos tras la aplicación tópica de soluciones, como insulina tópica, ayudan a la regeneración de perforaciones traumáticas de la membrana timpánica. 

Tras examinar los resultados de los estudios realizados en los últimos años, expuestos anteriormente, puede dilucidarse el potencial que ofrece la insulina tópica en el tratamiento de la perforación de la membrana timpánica. La insulina tópica se muestra como una estrategia terapéutica novedosa, eficaz, capaz de acelerar la curación, reducir el tiempo de cierre y mejorar las tasas de curación completa. No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque la evidencia parezca mostrar que pueden esperarse resultados positivos, el pequeño número de muestra y la escasa cantidad de estudios realizados en humanos no permite aún realizar recomendaciones generalizadas. Por este motivo resulta imprescindible incrementar la cantidad de investigaciones en este prometedor tratamiento. 

Cabe destacar que a veces, a pesar de la aplicación de los tratamientos estándar, no se consigue la curación completa de la perforación de la membrana timpánica o es muy tardía, lo que disminuye de forma significativa la calidad de vida del paciente. Por ello, es fundamental la investigación de nuevas estrategias terapéuticas. La repercusión e importancia de estos estudios radica en la ampliación del abanico de tratamientos para conseguir la curación completa de la membrana timpánica, cuando han fallado los tratamientos habituales. De esta forma los profesionales sanitarios podrán incrementar la calidad asistencial de sus cuidados, acelerar la curación, conseguir resultados satisfactorios en un tiempo menor, garantizar las buenas prácticas asistenciales al seguir la última evidencia publicada y mejorar la calidad de vida de sus pacientes. 

REFERENCIAS

1. Pujary P, Pujary K, Ramawamy B, Kanth S. Topical insulin for treatment of small central perforations. Int Adv Otol 2011; 7: 317-322.

2. Araujo MM, Murashima AA, Alves VM, Jamur MC, Hyppolito MA. The topical use of insulin accelerates the healing of traumatic tympanic membrane perforations. Laryngoscope 2016; 126 (1): 156-62. doi: 10.1002/lary.25300

3. Eken M, Ates G, Sanlı A, Evren C, Bozkurt S. The effect of topical insulin application on the healing of acute tympanic membrane perforations: a histopathologic study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 264: 999-1002. doi: 10.1007/s00405-007-0303-3

4. Lou ZC, Lou ZH. A moist edge environment aids the regeneration of traumatic tympanic membrane perforations. J Laryngol Otol 2017; 131 (7): 1-8. doi: 10.1017/S0022215117001001

Correspondencia

Sandra Martínez Pizarro 

mpsandrita@hotmail.com

An Orl Mex. 2020; 65 (3): 158-159.

José Francisco Gallegos-Hernández

Atención Dra. Luz Arcelia Campos Navarro

Director-Editor

Revista Anales de Otorrinolaringología Mexicana

Me permito hacer llegar la presente carta al editor con objeto de comentar el artículo de Pineda-Cázares F y colaboradores: “Comportamiento de las concentraciones séricas de TSH en el carcinoma tiroideo”, publicado en An Orl Mex 2020; 65 (2): 59-63. El objetivo de éste es correlacionar las cifras de TSH con el diagnóstico de cáncer, la conclusión de los autores es que en pacientes con nódulos tiroideos con citología Bethesda I a 4 y concentraciones de TSH mayores a 2.1 mUI/mL la cirugía tiroidea está indicada, debido a que en esta serie de 86 pacientes hubo una correlación significativa entre la elevación de TSH y carcinoma.

Es menester precisar que si bien las cifras de TSH elevadas se asocian con mayor posibilidad de cáncer y con una neoplasia localmente avanzada, se considera que existe elevación cuando las concentraciones están por arriba del rango normal o, bien, en el límite superior; en esta serie los autores no precisan el rango de referencia y toman a 2.1 como el límite; sin embargo, ésta es una cifra normal y está muy por debajo del límite mayor, que es entre 4.7 y 5 según el laboratorio.

Para poder concluir que la TSH tiene un valor diagnóstico independiente a la clasificación Bethesda, debió hacerse una correlación entre ésta, las cifras de TSH y el resultado histológico definitivo, lo que no se hace en el manuscrito, de tal manera que no puede concluirse que las cifras séricas de TSH tienen un valor independiente ni a la citología ni a la clasificación TIRADS.

En un nódulo tiroideo es el ultrasonido y la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) guiada por ultrasonido el estándar diagnóstico según ATA1 y las guías nacionales de cáncer tiroideo;2 independientemente del resultado citológico la TSH sérica no tiene valor para indicar o no un procedimiento quirúrgico, la conducta terapéutica depende de las clasificaciones TIRADS y Bethesda y no del análisis serológico.

En este estudio poco más de la mitad de los pacientes (58%) tuvieron concentraciones séricas de TSH mayores a 2.1 mUI/mL y cáncer tiroideo; sin embargo, una cuarta parte de ellos (25.5%) tuvieron cifras menores a 2.1 y tuvieron algún tipo de carcinoma, de manera que en ellos, guiar la conducta terapéutica solo basados en la cifra de TSH hubiese evitado establecer el diagnóstico de cáncer y, por otro lado, 42% de los pacientes de la serie tuvieron cirugía innecesaria si se hubiese basado la decisión solo en este análisis serológico.

Los autores mencionan que la citología puede asociarse con falsos negativos, lo que es cierto; sin embargo, esto depende de la experiencia del radiólogo intervencionista y del citopatólogo; la evaluación clínica, ultrasonográfica (TIRADS) y citológica es la que nos permite disminuir esta tasa y tomar la decisión terapéutica adecuada, por el contrario, la tasa de falsos negativos de la TSH tomando como límite 2.1 mUI/mL es de 42% en esta serie.

Me permito concluir que si bien la TSH elevada (en límite superior o por arriba de él) se asocia con carcinoma tiroideo o a enfermedad avanzada como ATA estipula, no es considerado hasta el momento un estudio decisivo para ofrecer cirugía en pacientes con un nódulo tiroideo en los que la evaluación ultrasonográfica, citológica o ambas no lo indique.

El estándar diagnóstico de los tumores de la glándula tiroides es la evaluación clínica, la imagen ultrasonográfica efectuada por un experto radiólogo y la citología obtenida por BAAF guiada por ultrasonido.

REFERENCIAS

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association. Management Guidelines For Adult Patients With Thyroid Nodules And Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1-133. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0020

2. Granados-García M, Gallegos-Hernández JF, Gurrola-Machuca H, Flores-Hernández L, Pacheco-Bravo I, Villavicencio-Quejeiro MA y cols. Guía de manejo del nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado de tiroides de la Sociedad Mexicana de Oncología. GAMO 2018; 17 (Supl): 5-31. DOI: 10.24875/j.gamo.M18000102

José Francisco Gallegos-Hernández

Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México.

gal61@prodigy.net.mx